李阳  孙军  袁毅   蒋家谭

　　安徽省立儿童医院骨科

　　摘录：目的：手法闭合复位加经皮穿克氏钉治疗儿童髁上骨折，方法：手法闭合复位加经皮穿克氏钉治疗儿童肱骨髁上骨折，术后予以石膏托外固定4周，拆除石膏后配合功能锻炼，结果：手法闭合复位加经皮穿克氏钉可有效治疗儿童髁上骨折，避免切开复位引起的手术创伤及术后疤痕形成，可获得良好的肘关节功能，降低骨化性肌炎和肘内翻的发生率。结论：闭合复位加经皮穿克氏钉治疗儿童髁上骨折方法较传统的手术方法更加合理有效。安徽省儿童医院小儿骨科李阳

　　关键词：闭合复位   经皮穿克氏钉    儿童肱骨髁上骨折

　　肘部骨折占儿童所有骨折的 10%, 而其中髁上骨折占75%[1] 。多发于 6～7岁的儿童。临床上广泛使用 Gartland[2]分型。对于 GartlandⅠ 型肱骨髁上骨折, 仅需石膏固定即可， 而大多数的 Gartland Ⅱ型和所有Ⅲ型肱骨髁上骨折则多需要手法闭合复位后克氏钉固定。2007-2009年在我院治疗的286例此类患者,均取得较好疗效，现分别就骨折的手法复位、固定的穿钉方式、尺神经损伤预防等体会做一总结,报告如下：

　　1．临床资料

　　本组286例,年龄2~12岁;平均6岁2个月。骨折分型:GartlandⅡ型152例,GartlandⅢ型134例;伤后手术时间4 h~7 d,平均1.4 d。穿钉方式:桡侧穿钉132例；交叉穿钉154例。

　　2　治疗方法

　　臂丛麻醉后,患儿仰卧于手术台上,患肢外展,C形臂X线机透视了解骨折移位情况。手术步骤：①两助手分别握住患者上臂及前臂,前臂旋后位,屈肘30°~50°,缓慢持续牵引约5分钟，术者稍用力推挤骨折近断端,使骨折近端从软组织退出。②矫正尺桡偏畸形,骨折为桡偏移位者,整复时需解剖对位;尺偏移位者,可矫枉过正维持轻度桡偏位。若有旋转移位,则助手先旋转前臂纠正旋前或旋后移位。③屈曲肘关节同时反推骨折远端，置肘于屈曲130°校正前后移位,透视位置满意。④常规皮肤消毒,选用直径2 mm短克氏钉,于透视下自肱骨外侧髁穿入第1枚克氏钉,方向至骨折线内中1/3处,向后成角20°左右。内侧穿钉根据患肢肿胀程度而定,两钉交叉于骨折线上0.5 cm穿至对侧骨皮质,肘关节功能位石膏托外固定。⑤术后3天摄片,术后4周拔克氏钉,锻炼至功能正常。

　　3　结果

　　根据陈公林等[3]肘关节评定标准:优,肘关节伸屈活动正常,无肘内、外翻畸形;良,肘关节伸屈活动正常,肘外翻<30°,无肘内翻畸形;差,肘关节活动受限,有肘内翻畸形或肘外翻畸形>30°,或神经损伤残余功能障碍。本组286例,术后经6~36个月(平均14个月)随访,桡侧穿钉组优114例,良17例,差1例,无尺神经损伤;交叉穿钉组优144例,良8例,差1例,发生尺神经损伤1例。

　　4 讨论

　　4.1闭合复位穿钉优点  手法闭合复位加经皮穿克氏钉治疗儿童髁上骨折，避免传统切开复位引起的手术创伤及术后疤痕形成，可获得良好的肘关节功能，降低骨化性肌炎和肘内翻的发生率。在有效的治疗儿童髁上骨折的同时，可以缩短住院周期，降低患儿住院费用。闭合复位加经皮穿克氏钉治疗儿童髁上骨折方法较传统的手术方法更加合理有效

　　4.2穿钉方式的选择  穿钉方式的选择可因人而异,对肿胀明显的年龄较大患儿,因骨折复位后较稳定多选择桡侧穿钉,以减少尺神经损伤的发生。对年龄较小的患儿,因肱骨远端骨块较小,或是粉碎性骨折,骨折复位后稳定性差,须进行交叉穿钉固定。

　　4．3　尺神经损伤的预防　Zalts等[4]报道当肘关节屈曲超过90°时,尺神经在尺神经沟内发生移位,鉴于此我们在进行交叉穿钉固定时,首先行桡侧穿钉固定,然后将肘关节屈曲减小,降低尺神经紧张度,使尺神经位于内髁后方,防止尺神经损伤。在穿入内侧克氏钉前,先检查肘部肿胀程度,如肿胀不明显,内上髁易触及,则用拇指沿内上髁向下滑至尺神经沟,以拇指保护尺神经,再由内上髁顶点进钉。如肘部肿胀明显,可选择单纯桡侧穿钉。

　　                                参考文献

　　[1]　Shannon, Fintan J. Percutaneous lateral cross-wiring of supracondyla  fracturesof the humerus in children[J]. Journal of Pediatric Ortho pedics. 2004,24 （4） :376 - 379.

　　[2]　Skaggs DL,Hale JM,Bassett J,et al.Operative treatment of supracondylar fractures of the humerus in children.The consequences of pinplacement.J Bone Joint Surg(Am),2001,83:735-740.

　　[3]　陈公林,连育才,陈一鸣.持续骨牵引治疗小儿肱骨髁上骨折.中国骨伤,2004,17(2):99

　　[4]　Zalts I,Waters PM,Kasser JR.Ulnar nerve instability in children.J Pediatr Orthop,1996,16:567-569