李阳  孙军   袁毅

　　                                                     安徽省立儿童医院骨科安徽省儿童医院小儿骨科李阳

　　  【摘要】 目的  探讨应用弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折的疗效及其优势。方法  应用弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折30例。其中股骨干骨折15 例，胫骨骨折3 例，尺桡骨骨折7例，桡骨头颈骨折5例， 结果  所有病例，骨折对位对线骨痂生长良好。无骨不连骨髓炎病例。结论 弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干不同类型骨折可获得良好的疗效。并具有⑴微创性治疗，具有保护骨骺、不损伤骨骺血管。⑵可以促进骨折部位微动。⑶骨折愈合快、骨痂形成丰富。⑷髓内针的拔除相对方便等优点。

　　【关键词】      弹性髓内钉   儿童长骨干骨折

　　儿童四肢长骨干骨折是临床儿童外伤后常见疾病，特别对于小年龄儿童骨折移位明显或不稳定的患儿，以往常因缺乏合适的内固定材料而被迫采取保守治疗，从而导致骨折畸形愈合。近20年来出现了多种手术治疗方法，如外固定架、加压钢板、弹性及交锁髓内钉等，以减少制动时间，让患儿尽早恢复日常生活。其中弹性髓内钉(ESIN)于20世纪80年代开始用于儿童长骨干骨折并取得良好效果[1]。我科自自2008年 2月至2009年7月，应用弹性髓内钉治疗儿童四肢长骨干骨折30 例经临床随访效果满意。

　　1 一般资料

　　1.1临床资料  本组30例。其中股骨干骨折15 例，胫骨骨折3 例，尺桡骨骨折7例，桡骨头颈骨折5例，年龄最大 18岁，最小 2岁，平均 10岁，按骨折类型制定具体治疗方案。

　　1.2治疗方法 （ 以常见儿童股骨干骨折为例）

　　1.2.1髓内钉直径的选择: 测量1:1X线片上髓腔最窄部位的直径，所选髓内钉的直径至少是其的1/3。

　　1.2.2手术在C臂机下进行。

　　1.2.3骨折的复位:尽可能使用闭合复位的方法对骨折进行初步复位。必要时骨折处小切口切开复位。

　　1.2.4手术切口:根据患儿的体格，在进钉点平面的内外侧各作一长度3－4厘米向远端延伸的切口，注意进钉点应在关节囊的外侧，避免损伤骨骺板。

　　1.2.5髓内钉的预弯:在插入髓内钉前进行髓内钉的预弯。预弯弧度应为髓腔直径的3倍。弧弓的顶点应位于骨折区域。髓内钉钉头应与弧型一致。事先应将两根髓内钉均进行预弯。

　　1.2.6髓内钉的插入: 首先将髓内钉安装于插入器上并用杆状扳手拧紧。髓内钉上的激光标记应与插入器的一端平齐。这样方便控制髓内钉的方向插入第一枚髓内钉。髓内钉的顶端与骨皮质垂直插入髓腔。然后旋转180度，使髓内钉与髓腔平行。旋转或轻轻敲击，逐渐打入髓内钉。同样操作打入第二枚髓内钉。

　　1.2.7检查旋转:完成骨折的暂时固定后，在髓内钉最后在近侧干骺端固定之前，检查旋转，如果需要，完成髓内钉顶端的良好对线。在无菌操作下放松下肢的牵引，使之能自由旋转，来检查矫正旋转畸形。C臂机同时允许控制近端股骨的对线

　　1.2.8剪断髓内钉:弯曲钉尾剪断髓内钉，注意保留大约1厘米的残留长度，埋于皮下脂肪下，以便将来取出髓内钉。

　　1.2.9术后处理：术后加以石膏外固定4-6周，拆除石膏后关节功能锻炼。术后6-8月拔除内固定弹性髓内钉。治疗效果满意。

　　2结果   所有病例平均随访14月，骨折得到满意治疗，对位对线良好，外形功能满意。无骨不连，骨髓炎病例，2例钉尾处滑囊炎拔钉后愈合。 

　　3讨论 

　　儿童四肢长骨干骨折是临床儿童外伤后常见疾病，特别对于小年龄儿童骨折移位明显或不稳定的患儿，以往常因缺乏合适的内固定材料而被迫采取保守治疗，从而导致骨折畸形愈合。弹性髓内钉将成为治疗儿童四肢长骨干骨折极具潜力的治疗手段。

　　3.1 原理及适应症 

　　儿童弹性髓内钉(Elastic Stable Intramedullary Nailing, ESIN)，是基于成人长骨干骨折治疗中使用的髓内钉经过演化、改进而来，为钛合金带有特殊弯头的金属圆条，具有一定弹性 。生物力学原理:干骺端对称插入两根弹性髓内钉,每根髓内钉在骨内侧有三个支撑点[2],由此提供了四项生物力学稳定性:轴向稳定性、横向稳定性、抗旋转稳定性、抗弯曲稳定性。这些原理是获得理想治疗的基础。

　　儿童弹性髓内钉主要适用于：2岁至13岁儿童股骨干骨折[3]，4岁以上儿童尺桡骨双骨折，儿童胫腓骨骨折[4]，儿童肱骨干骨折。长骨的病理性骨折，桡骨头/颈骨折等也是弹性髓内针的适应使用范围。

　　治疗体会

　　3.2治疗体会

　　3.2.1优点  ⑴弹性髓内钉治疗儿童骨折属于骨折微创性的治疗方法，具有保护骨骺、不损伤骨骺血管⑵可以促进骨折部位微动，进而加快骨折部位的愈合。⑶骨折愈合快、骨痂形成丰富、便于早期康复锻炼 。⑷髓内钉的拔除相对方便，可以利用小切口在门诊完成。

　　3.2.2注意事项

　　（1） 弹性髓内钉穿越骨折平面时，有时需要在骨折旁皮肤作小切口，以帮助髓内钉顺利穿越骨折端，缩短手术时间，减少病员和操作医生的射线暴露。

　　（2） 髓内钉尾端要求埋在骨骼的旁边，可稍稍作点折弯，以防止髓内针向髓腔内滑脱。尾端留置长度要适中，尾端过长，容易引起与皮肤和周围组织的摩擦，引起钉尾部皮肤“激惹”现象[5]，严重时甚至可能产生钉尾部皮肤破损和感染。

　　（3）弹性髓内钉具有在骨折内固定之后，控制骨折端产生旋转的作用，但它本身不具备矫正旋转畸形的作用，任何长骨骨折在治疗时都必须进行旋转畸形的矫正，然后才能利用的抗旋转功能，防止固定后旋转畸形的重新产生。

　　参考文献

　　[1] Ligier  JN，Mctaizeau JP，Prevot J．Chir Pediatr，1983；24(6)：383-385

　　[2] McKibbin  B.  J Bone Joint Surg Br，1978；60(2)：150_162

　　[3]李天友，马瑞雪．弹性髓内针治疗儿童股骨干现状[J]．国际

　　骨科学杂志，2007，28(2)：104―106．

　　[4]顾章平，于向华，李浩宇，等．钛制弹性髓内针治疗儿童胫骨

　　骨折[J]．临床小儿外科杂志，2006，5(2)：98―100．

　　[5]Luhmann S J，Schootman M，Schoenecker P L，et a1.Complications

　　of titanium elastic nails for pediatric femoral shaft fractures[J]. J Pediatr

　　Orthop，2003，23(8)：443―447.