一.男性不育症的概况

　　     WHO推荐的定义为：夫妻同居1年以上，未采用任何避孕，由于男性方面的因素造成女方不能怀孕者称男性不育。就男方因素而言，从精子的产生至受精过程，其中任何一个环节出现问题均可导致不育。故男性不育症不是一个独立的疾病，而是有很多疾病或因素造成的结果。从男性学临床医生的角度讲，其职责是建立和完善一系列较为完整的诊断程序，对可能的因素进行规范和细致的筛选，再根据诊断结果指导患者进行治疗，或进一步接受辅助生殖技术服务。正常有生育力的男子应具备：（1）具有正常的生殖器管及其功能；（2）具有正常的性功能；（3）不应有使精子产生凝集和制动的免疫因素，生物因素和化学因素等存在。成都中医药大学附属医院泌尿外科高坪

　　二.与男性不育症有关的主要环节

　　（一）男性生殖激素调控及有关的因素

　　精子的发生受下丘脑―垂体―性腺（睾丸）轴体系三级激素调控，各级生殖激素间存在着复杂而微妙的关系。

　　1.下丘脑功能异常：

　　Kallman综合征：嗅觉缺失，睾丸小而软，血浆LH，FSH，T均为未成年型。

　　能生育的类阉人综合征（Fertile eunuch syndrome）：主要由LH缺乏造成生理紊乱，血浆LH，T偏低，而FSH值正常。睾丸存在，其大小也可接近正常，睾丸活检有不同程度的精子发生、精子计数可表现为从无精子到正常。

　　2.垂体功能异常：血浆LH，FSH，T值偏低，PRL可增高，成年男子早期可表现为性欲减退、乏力、射精量减少、ED、睾丸软小、溢乳，部分病人可有脑部及眼部症状。原因可以是垂体肿瘤、梗塞、创伤、侵润性或肉芽肿性病灶引起。

　　3.       外源性或内源性激素水平异常：

　　（1）雄激素过多：应用类固醇类药物可发生外源性雄激素过多，而内源性的可见于先天性肾上腺皮质增生（CAH），能分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤、睾丸肿瘤，21-羟化酶先天缺陷等。表现：发育过早，身材矮小，阴茎早熟和异常肥大，睾丸则因促性腺激素缺乏而发育迟滞。血17-羟孕酮可高于正常水平50-200倍。过量雄激素可引起睾丸曲细精管和管周的不可逆性硬化，使生精功能受损，造成不育。

　　（2）雌激素过多：常见于Sertoli细胞或睾丸间质细胞肿瘤，肾上腺皮质肿瘤可产生雌激素。血中雌激素升高，FSH、LH、睾酮降低，尿17-甾酮升高。临床表现为ED，男性乳房发育，睾丸萎缩。

　　（3）糖皮质激素过多：血清皮质醇增高，可抑制LH，引起睾酮缺乏，使精子成熟减弱或受阻。

　　（4）甲状腺功能亢进或减退：通过影响垂体及睾丸功能，改变释放激素的分泌，阻碍生精过程，但这类患者早期不出现此类变化。

　　（二）睾丸内精子发生受干扰

　　      精子发生包括精原细胞有丝分裂，精母细胞的成熟分裂及精子形成过程。受基因调控，某些物理、化学、生物因素作用于睾丸，通过干扰生精细胞的代谢，造成精子发生障碍。

　　1.基因异常：克氏综合症，XX男子综合征，XYY综合征，Noonan综合征（XO在男子的表现）等。

　　2.睾丸损伤、代谢干扰及其他原因

　　（1）无睾症（Wolffian管发育完整，但无Mullerian管和性腺）

　　（2）隐睾症

　　（3）精索静脉曲张

　　（4）Sertoli细胞综合征

　　（5）性腺损害（化疗、射线、化学物质或药物、特殊感染等）

　　（6）外伤性

　　（三）附睾精子成熟受干扰

　　      附睾液呈高渗，主要是有机溶质，如：甘油酸胆碱、L-肉毒碱、肌醇、牛黄酸、谷氨酸、唾液酸、乳酸、DHT等。精子在附睾环境内逐渐成熟，附睾环境变化可影响精子成熟。主要表现为，精子发生未受阻断，生殖内分泌未受干扰，但精子功能受抑制，导致不育。

　　（四）精子运输障碍

　　      精子的正常输出及精卵相遇是生育的必要条件，其输出管道-精道是由曲细精管、直细精管、附睾管、输精管、射精管、尿道等组成，常见的异常有：

　　1.输精管缺失

　　2.物理、化学、机械等因素导致阻塞，尿道开口异常、闭塞、缺损

　　3.生物因素致精道阻塞

　　4.功能性排精障碍，如不射精症、逆行射精等

　　（五）精子因素导致的不育

　　精子发生导致的精子缺陷，异常精浆成分（生殖腺的疾病所致），精子酶缺陷、失活，运动机制缺陷，理化及生物因素等影响精子活动、穿卵而致不育。 

　　（六）免疫因素致不育

　　      精子与体细胞不同，对男性机体而言是一个自身抗原，其正常功能须有如下结构予以屏蔽：

　　1.血-睾屏障

　　2.男子生殖道内免疫活性细胞的免疫屏障

　　3.生殖道分泌物包被对精子膜抗原决定族的修饰和掩盖

　　4.精浆中男子抑制物质（male inhibitory material，MIM）对局部和全身免疫应答的抑制。上述屏障功能受损可出现男子免疫原性不育。常见有精子抗原，激素抗原两类。  

　　二.男性不育症的检查

　　                  首先要明确的问题：

　　1.是否是符合不育症的诊断定义，是男方因素？女方因素？双方因素？

　　2.男性不育，绝对不育，还是相对不育？

　　3.原发还是继发？

　　4.能否明确原因？

　　5.是否有确切的治疗措施恢复男性的生育力，或选择助孕技术？

　　（一）建立一个系统完整的诊断程序：（见WHO关于男性不育症的诊断流程）

　　1.病史询问：暴露与受孕条件下的时间，性生活情况，避孕状况，孕育、生育史生殖系统外伤感染史，化学药品，高温，放射等的暴露情况。

　　2.体格检查：（1）体态和外型，与内分泌、代谢、染色体异常有关的特殊体征。

　　（2）生殖器官检查  阴茎  阴囊和腹股沟部位检查  睾丸检查  附睾检查  肛门检查（前列腺，特殊状态下的精囊）。

　　3.实验室检查 （1）精液分析（2）精子功能检测（3）精浆生化（4）前列腺液分析

　　4.病理学检查（包括脱落细胞学）

　　5.医学影象学

　　6.内分泌检查

　　7.细胞遗传学的实验室检查

　　8.免疫学检查

　　9.微生物学检查

　　10.    其他，如：内窥镜检查，尿流动力学，肌电图，阴囊热成像图，Doppler超声仪。

　　三.男性不育症中常见疾病及处理方式。

　　（一）相对不育（男性生育能力降低）  如：特发性或继发性少精子症，精子活动力低下，畸形精子增多等。

　　                             精子与精液异常性疾病

　　1.无精子症

　　定义：射出的精液经离心沉淀后显微镜检查，连续3次未发现精子。分为（1）原发性无精子症，指睾丸生精功能障碍所致；（2）阻塞性无精子症，睾丸生精功能正常，输精管道阻塞而致的无精子症。

　　睾丸生精功能障碍：

　　原发性或先天性因素 （1）体细胞染色体异常，如47XXY，AZF基因突变或缺失。

　　                   （2）生精细胞染色体异常，

　　                   （3）双则隐睾未能及时治疗。

　　继发性因素  （1）睾丸因素，精索静脉曲张，精索、睾丸鞘膜积液，腮腺炎病毒感染导致的睾丸炎等。

　　            （2）化疗或放疗

　　            （3）严重营养不良

　　            （4）热

　　            （5）内分泌

　　输精管阻塞

　　先天性因素 可发生于从输精管到射精管的任何部位

　　（1）先天性双则输精管缺如

　　（2）先天性附睾发育不良或附睾与睾丸不连接

　　（3）先天性精囊或射精管缺如

　　后天因素

　　（1）感染，最常见的继发性因素之一，常见于附睾、射精管、精囊等部位

　　（2）创伤，外伤或医原性损伤

　　（3）肿瘤，睾丸、附睾、精索、精囊、前列腺的肿瘤可破坏或压迫精道。

　　（4）其他因素

　　诊断（略）

　　治疗

　　内科治疗 （1）以恢复生育为目的的治疗，如：促性腺激素性腺功能减退，可给予HCG，HMG等治疗；高泌乳素血症，用溴隐停治疗；

　　（2）不以生育为目的的治疗 仅为维持其性征和性功能。

　　外科治疗    

　　精索静脉曲张，精索、睾丸鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转等引起的无精子症在一定时间，损伤程度范围内原则上可经手术治疗。

　　     辅助生育技术应用

　　2.少精子症

　　定义：精液中精子数量低于正常健康有生育能力的男性。（常认为低于2000万/ml）

　　病因：睾丸内从精原细胞，初级精母细胞，次级精母细胞，精子细胞，精子这一持续过程中，任何影响生精功能的因素均可导致精子数目减少。

　　诊断（略）

　　治疗 

　　 病因治疗

　　 改善生精状况

　　3.弱精子症

　　定义：指精液参数中向前运动的精子（a级和b级）小于50%或a级运动的精子小于25%，又称精子活动力低下。

　　病因  较多，常见的有：

　　（1）感染

　　（2）精液液化异常

　　（3）免疫因素

　　（4）内分泌因素

　　（5）Kartagener,s综合征，一种先天性纤毛结构缺乏，表现为体内的各纤毛细胞的纤毛不能运动，主要是外周的纤毛动力蛋白臂缺如，这类患者病史中可能有慢性呼吸道感染的疾患。

　　（6）染色体异常

　　（7）精索静脉曲张

　　（8）其他因素

　　诊断（略）

　　治疗 据诊断结果进行

　　（1）抗感染治疗

　　（2）非特异性治疗，如：伴有精液液化不良，可用糜蛋白酶5mg，肌注，qd，连续2周；口服大剂量VitC 0.6-1g，tid，2周。  抗精子抗体阳性者，用地塞米松或强的松治疗。  尿激酶，1万IU，静脉注射，每日一次，连用10-14天，部分患者疗效满意。

　　（3）激素疗法 生殖激素正常或低于正常者

　　（4）辅助生育技术  精子优化后行IUI ，或  IVF，或   ICSI。

　　4.畸形精子症

　　定义：正常形态精子小于30%称为畸形精子症。可严重影响精液质量，影响受精及生育能力。

　　检测方法：WHO推荐的染色和记数方法严格进行。

　　畸形精子的分类：（David的畸形精子分类）

　　（1）精子头部畸形

　　（2）精子中段异常

　　5.精液液化异常

　　定义：射精后30分钟（37。C）未能完全液化或超过1小时开始液化称为液化异常。其主要因素是前列腺液中蛋白水解酶等液化成分的含量，活性作用。

　　                        生殖系统疾病与精子异常

　　                        内分泌性疾病与精子异常

　　（二）绝对不育 无精子产生或排出，如：不射精症，无精子症。

　　不射精症大部分患者是可以经过治疗而达到射精的；对治疗失败者，可选用辅助生殖技术。

　　无精子症患者，需要经过进一步诊断，明确其病理及解剖功能等因素（阻塞性无精子症或生精功能障碍）后，选用外科技术（包括介入治疗、复通、移植）；辅助生殖技术等处理措施。