----答山西临猗县 张英 医师 武汉亚洲心脏病医院心内科程远植

　　张英医师：您好！

　　您来信中介绍了一位患有多种疾病的老人情况，她患有冠心病陈旧性心梗、同时患有II型糖尿病、高血压病、高脂血症，这种情况在临床工作中极为常见。

　　很多疾病可能存在某种内在联系，有着共同的发病基础。因此，在临床中常常可遇到患者可同时患有多种疾病，您提出像这种情况应如何合理选择药物？您提了个很重要的问题。在我国正进入老龄化社会，老年人口逐年增多，而老年人得病往往不只是一种。对合并多种疾病的患者，如何合理用药，确是一个极为重要的问题。解决这个问题则不仅要求医生具有良好的职业道德和责任心，还要求医生具有札实的基础理论、深厚的专业知识和较广的知识面。若能开设个专栏谈谈这个问题，必将促进我国医疗水平提高。对促进临床医疗质量有着实际意义。

　　一，为什么冠心病患者常同时患有糖尿病、高血压、高脂血症？

　　早在1966年就有学者观察到一些高血压患者胰岛素水平高于正常人，随后研究人员逐渐发现II型糖尿病、高脂血症、冠心病患者均有不同程度的高胰岛素血症，并且认识到胰岛素抵抗以及由此引起的代偿性高胰岛素血症是冠心病、糖尿病、高血压病、高脂血症的共同基础。

　　1989年Kaplan医生认为以胰岛素抵抗及高胰岛素血症为基础的肥胖、糖代谢异常、高甘油三脂血症、高血压是冠心病的重要危险因素，概括为“死亡四重奏”。最近有报道：胰岛素抵抗所致的碳水化合物和脂肪酸代谢异常与心肌梗塞有密切的关系。这位患者正因为患有糖尿病、高血压病、高脂血症才易患冠心病心梗。

　　二，冠心病陈旧性心梗的基本治疗方案

　　患者于1986年开始出现典型的心绞痛，心电图有心肌缺血的典型表现，1995年突发急性心梗，并曾出现三次阿-斯氏综合征。因此，目前患者诊断冠心病陈旧性心梗是没有问题。预防再梗死与猝死是心梗后二级预防的主要内容。

　　近二十年来国际上开展了上百个大型临床试验，改变了心梗后二级预防的传统观念，提高了临床医疗质量与水平。我曾在健康报发表了一篇短文介绍了这方面的进展并归纳为ABC方案。但对每个病人用什么药、多大剂量，则要根据具体病人合并有哪些其他疾病进行具体分析。这是更重要的原则。

　　        A，阿司匹林：患者已用小剂量的阿司匹林，建议终身服用。英格兰医学杂志报道（BMJ 1994；308：81）长期接受抗血小板治疗的患者，反复梗死、脑血栓或血管性死亡的危险下降25%。凡心梗后的病人无阿司匹林禁忌症，都应持续服用阿司匹林。

　　        B，β受体阻滞剂: 心梗后接受β受体阻滞剂治疗的2万余例病人资料显示长期死亡率下降20% ( JAMA1992;268:240;  Eur Heart J 1993;14:18; )。死亡率的下降是由于β受体阻滞剂在心梗后具有抗心律失常防止猝死及防止再梗死的联合效应。我国1996年“八五”攻关课题北京协作组将阿替洛尔用于心梗的二级预防，385例平均随访19个月，较对照组心脏猝死下降67.8%,心脏死亡下降53.3%。欧美学者甚至主张心梗后即使有相对禁忌症（心衰、缓慢心律失常）也可在医院内监测下试验治疗。所用剂量应足以减弱对应激或运动的心率加快反应。但在临床中对每个具体病人所用的剂量相差很大，具体剂量应个体化。在我国临床应用尚不普遍，临床经验不多。我个人经验是在心梗后二级预防中从小剂量开始逐渐增加，摸索最佳剂量。

　　该患者曾有三次阿-斯氏综合征的发作属高危病人，应用β受体阻滞剂将是最大的得益者（JACC 1987；10：231；）。但患者同时患有II型糖尿病，故选用β受体阻滞剂时只能选用高度选择性β1受体阻滞剂。因为糖尿病在使用降糖药时有可能会出现低血糖情况，一旦出现低血糖时，体内儿茶酚胺通过兴奋β2受体来剌激胰升糖素分泌，加速糖原分解并抑制糖原异生使低血糖恢复。而在使用非选择性β受体阻滞剂时阻断了β1和β2受体，出现低血糖时恢复明显延迟并掩盖了低血糖引起的交感神经兴奋的症状，以致可能会误诊或漏诊而引起严重后果。合并有糖尿病的患者使用β受体阻滞剂时剂量不可过大，因为大剂量的β受体阻滞剂可引起糖及脂质代谢紊乱。

　　C，血管紧张素转换酶抑制剂：目前主张心梗后都有应给予转换酶抑制剂，特别是同时合并有糖尿病、高血压病、高脂血症的患者更应使用。除非有禁忌征或不能耐受。转换酶抑制剂除了具有抗心律失常、改善左心功能外，还可改善胰岛素抵抗，使糖尿病患者对胰岛素的敏感性增高。可使脂蛋白a、总胆固醇、极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白下降。同时又具有降压作用。可谓一举四得。可选用：卡托普利25~50mg、一日三次，苯那普利10 mg、一日一次，培哚普利4 mg、一日一次。转换酶抑制剂在使用过程中如出现低血压或低灌注时，应首先将利尿剂减量或停用；甚至可停用硝酸盐制剂等。

　　以上只是心梗后二级预防的基本治疗。针对这位病人还应积极控制引起冠心病的危险因素，即同时治疗合并的高血压病、糖尿病、高脂血症。

　　三，伴有陈旧性心梗和糖尿病时，高血压治疗的特殊性

　　伴有陈旧性心梗的高血压治疗较特殊，因为陈旧性心梗的二级预防的治疗中使用的β受体阻滞剂和转换酶抑制剂都有降血压作用，相当一部分病人在治疗陈旧性心梗时，血压即可得到良好控制。只是同时合并有糖尿病时，患者舒张压要求保持在80mmHg（10.67Kpa）以下。若用了β受体阻滞剂和转换酶抑制剂血压仍控制不满意，则可加用长效钙拮抗剂，如：洛活喜等，和/或小剂量利尿剂。

　　这里需强调的是不宜选用短效钙拮抗剂，95年Furbeg等医生报告冠心病使用短效钙拮剂硝苯地平可能会增加死亡率。

　　四，II型糖尿病的治疗关键是看效果

　　患者糖尿病的治疗目前在使用达美康，关键是要看治疗效果，要使空腹血糖达到6.0mmol/L 左右，餐后2小时血糖不超过10mmol/L，糖化血红蛋白A1要小于等于10%。不能仅以尿糖阴性为糖尿病控制良好与否的指标。尿糖与肾的糖阈值有关，一般的时候肾糖阈值为11mmol/L左右，只要血糖没有超过阈值，尿糖即为阴性。有时糖尿病病史较长，特别合并高血压时，可并发肾脏损害，肾糖阈升高，此时虽血糖较高而尿糖却是阴性。

　　五，IV型高脂血的治疗方案

　　患者的甘油三脂超过正常值的三倍以上，而总胆固醇只是正常的高线。根据此资料分析可能是患的IV型高脂血症。主要是体内脂蛋白脂酶（LPL）活性下降。IV型高脂血症患者易患冠心病和糖尿病；反过来，血糖控不好甘油三脂会更高。因此，IV型高脂血症伴有糖尿病者，首先要控制好血糖；若甘油三脂仍很高可选用贝特类的降脂药。这类药主要作用是增强脂蛋白脂酶的活性，如：力平脂、诺衡、安妥明等都属这类药物，均有很好效果，降低甘油三脂明显且有升高高密度脂蛋白并有改善糖代谢、降低血尿酸的作用。但停药后血脂很快升高，因此最好不要间断使用。可根据血脂化验情况，摸索最小的有效剂量。即可得到较好的治疗效果又可将副作用减低至最小。

　　六，心梗后二级预防不用I类抗心律失的药物

　　值得指出的是：心梗后二级预防不要使用I类抗心律失常的药物，这个领域最著名的试验为心律失常抑制试验（CAST试验）第一期及第二期试验都由于治疗组比安慰剂组死亡率增加而提前终止。抗心律失常药物阻断钠通道可加剧心外膜下及内膜下心肌电生理的差别，使内膜下心肌更易受缺血损伤（JAMA  CAST 1993；270：2451、Lancet 1995；346：1612）。

　　七，可考虑行介入治疗或做搭桥手术

　　心梗后若药物治疗效果不好，可尽早来我院做冠状动脉造影术，以便清楚了解患者冠脉情况。根据造影结果可考虑行：经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及冠状动脉内支架植入术（STENT）或者冠状动脉旋磨术（DCA）。我院朱国英教授是我国最早开展PTCA和STENT技术的专家。我院仅今年做这类介入治疗约800多例。均取得良好效果。

　　对于左主干狭窄，或有3支广泛病变，或有乳头肌功能不全伴有严重二尖瓣关闭不全，或有室壁瘤者可行冠状动脉搭桥术（CABG）。我院院长朱晓东院士是我国这一领域的学科带头人。目前，随着外科技术的巨大发展，我院冠脉搭桥术成功率极高。80岁高龄或合并有多种慢性病的心梗后的病人，术后均取得良好效果，极大的改善了患者的生活质量，改善了预后。

　　在这里仅对这位患者的具体情况，对她的病情及治疗作一简单分析，以上意见仅供参考，盼能起到抛砖引玉的作用。但愿能与您及广大健康报读者一起磋商、讨论，希望能对患者的治疗有所帮助。

　　                                      程远植