山东中医药大学2008级博士研究生      陈云

　　摘要：过敏性鼻炎与支气管哮喘同是常见的气道联合炎性疾病，具有明显的相关性。防治过敏性疾病的关键不是阻挡过敏原进入人体,而是通过改善、纠正过敏体质,调节机体过敏体质，改善免疫机能,消除致病因素再次侵袭的病理基础,从根本上阻断过敏性疾病的发生。目前对于过敏性鼻炎和支气管哮喘病人的治疗现状，急需我们有深入的研究，以获得对过敏性疾病的突破性预防和治疗成果。山东中医药大学附属医院肺病科张伟

　　关键词：呼吸道过敏性疾病 过敏性鼻炎 支气管哮喘 相关性 过敏体质 治疗

　　过敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)和支气管哮喘(bronchial asthma,BA)均为常见的呼吸道过敏性疾病,两者除临床表现的部位不同外,其病因学、发病机制和病理学改变等方面均极为相似,许多患者常先后或同时患AR和BA。两者的相关性已引起国内外学者的广泛关注,世界卫生组织(WHO)于2001年专门为此制订了AR及其对哮喘的影响(allergic rhinitis and its impact on asthma,ARIA)指南，但两者发病的相关程度尚存在众多疑问。本文通过文献检索研究二者的相关性，二病患者的过敏体质状况，及当前的治疗现状，拟为呼吸道过敏性疾病的预防和治疗寻求突破点。

　　1.过敏性鼻炎和支气管哮喘具有相关性

　　1.1过敏性鼻炎和支气管哮喘在生理上密切相关

　　1.1.1病变部位相关

　　鼻腔为上气道,在解剖生理上与支气管和肺有密切的联系,靠丰富的血管系统、静脉窦以及下鼻甲等部位构成的海绵体起着相当于支气管平滑肌的作用,形成鼻腔通畅与阻塞的调节关卡,对下呼吸道生理功能起到保护作用。鼻腔特殊的滤过和清除功能保护了下呼吸道,但是鼻腔在单位面积上接受抗原攻击的数量和强度比下呼吸道大的多,体现在变应性鼻炎的发病率比哮喘明显增高。

　　气道炎症和气道高反应性为支气管哮喘的主要病理特征,鼻粘膜的变应性炎症和过度反应性为变应性鼻炎的主要病理特征,由于二者在解剖生理上的密切联系,鼻贴膜的高反应性可以通过变应性因素或非变应性因素影响气道的反应性,上气道的炎症也容易诱发下气道的炎症。

　　1.1.2神经反射存在

　　鼻粘膜的感觉神经末梢受组胺等非特异性刺激后发出神经冲动，经三叉神经传到延髓的迷走神经背核，传出冲动再经迷走神经传至支气管平滑肌和腺体，导致支气管收缩和管腔内的粘液分泌，此反射称为鼻肺反射。用组织胺激发试验可以引起伴有稳定期哮喘的过敏性鼻炎患者的气道高反应,并导致支气管阻力增加和肺顺应性降低, 甚至PaO2下降，表明鼻肺反射能诱发哮喘患者的气道收缩,在经药物治疗过敏性鼻炎后肺功能指标又可恢复正常,显示过敏性鼻炎和哮喘同为气道炎症性疾病。

　　1.2过敏性鼻炎和支气管哮喘病理相关

　　过敏性鼻炎患者接触某种抗原后，可出现气道阻力升高和气流受阻的程度一般小于哮喘患者。如阻塞性病变持续存在(尤其是小气道阻塞)，就可为哮喘的发生和发展提供一定的病理基础。近年来认为，抗原抗体反应所引起的支气管迟发过敏性炎症，是导致气道非特异性反应性升高的主要原因之一，其炎症反应与非特异性气道高反应性的程度和持续时间之间成正相关，过敏性鼻炎患者与哮喘患者的支气管平滑肌对于特异性抗原的激发，可有相似的敏感程度。

　　1.3二病的相关性与免疫因素有关

　　变应性鼻炎为IgE介导的变应性炎症,大部分哮喘也属于变应性炎症,所以二病密切相关。

　　综合国内外学者的研究，认为支气管哮喘并发过敏性鼻炎的发生率在60%~90%之间【1，2】,过敏性鼻炎尤其是由IgE介导的常年性过敏性鼻炎和皮肤过敏原试验阳性,是进一步发展成支气管哮喘的重要危险因素【3】,过敏性鼻炎多在哮喘发作之前发生,鼻炎可能是进一步发展为哮喘的危险因素【4】。过敏性鼻炎不仅可引发支气管哮喘,也常使哮喘难以控制和管理【4，5】。由于大部分吸入性抗原沉积于鼻粘膜上,整个呼吸道变应性炎症反应可能在很大程度上起源于鼻粘膜,提示鼻粘膜变态反应是整个呼吸道变态反应之“源” 【6】 , 但不管变应性鼻炎发生在先或哮喘发生在先,都容易诱发全呼吸道炎症【7】. 而且预防或早期治疗过敏性鼻炎有助于阻止哮喘发生或减轻下呼吸道症状的严重程度【8】。应将上下呼吸道的变态反应性疾病作为一个整体看待【7】。

　　2呼吸道过敏性疾病与过敏体质

　　2.1现代医学对过敏体质的认识：

　　个人体质在过敏性疾病的发病中所起到的关键性作用【9】 有学者认为过敏性疾病患者均为特应性个体,具有遗传因素,容易发生变应性鼻炎、哮喘、皮炎的情况【10】。这种特应性体质即过敏体质。

　　过敏体质是指:在禀赋遗传基础上形成的一种特异体质,在外在因子的作用下,生理机能和自我调适力低下,反应性增强,其敏感倾向表现为对不同过敏原的亲和性和反应性呈现个体体质的差异性和家族聚集的倾向性。Paranos S等研究认为,过敏体质患者体内血清白细胞介素-4(IL-4)和总IgE水平明显增高【11】。而有学者总结在免疫学方面,过敏体质的人常有特异性IgE形成能力偏高,IgA或IgG或IgM的体内水平较低,机体对组织胺、白三烯、五羟色胺、激肽等活性介质耐受力低下,前列腺素E的形成能力降低,胆碱酯酶功能不足或乙酰胆碱水平增高等方面的体质异常【9】。

　　Howard TD等研究认为过敏性疾病的发生主要是由于基因因素和环境因素间的相互作用[12]。现代研究证明,人类基因多态性在阐明人体对疾病毒物的易感性与耐受性、疾病临床表现的多样性以及对药物治疗的反应性上都起着重要的作用,是人类基因组中变异,即以点突变、插入、缺失和不同数目串联重复等表现形式的基因多态性,造成了人与人之间在疾病表现形式上的个体差异性【13】。近年国内外报道【14】FcεRIβ、IL-4Rа与过敏性疾病的呈相关性,其在过敏患者中多高表达。IL-4为多反应性免疫调控因子,对B细胞、T细胞、巨嗜细胞等的增殖、分化具有重要调控作用,能诱导B细胞产生IgE;位于嗜碱性粒细胞和肥大细胞表面的IgE/FcεRIβ复合体结合相应变应原,介导Ⅰ型速发型超敏反应【15】。

　　过敏体质往往与机体免疫功能缺乏、免疫功能低下等有关系，这些免疫功能异常者则易罹患多种疾病。免疫功能低下又分细胞免疫功能与体液免疫功能皆低下及仅有细胞免疫功能低下而体液免疫功能亢进(抗体增加)两种【16】。

　　2.2 中医对过敏体质及呼吸道过敏性疾病的认识

　　中医体质学说认为体质禀赋于先天,受后天因素(生活环境、衣食、医药等)的影响而发展变化,形成不同体质。体质差异导致对外邪的抵抗能力不同。体质特点决定了发病的易感性及倾向性。

　　中医体质分类以王琦【17】提出的九分法(平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、癖血质、气郁质、特察质) 最具代表性。其中除特禀质以外的其他八种体质类型均属于非特异性体质，而特禀质属于特异性体质，过敏体质属于特禀质的一种。

　　中医体质学明确提出“过敏体质”，认为过敏体质发生过敏性疾病与否取决于人体“正气”和自然界的“邪气”，在遇到病邪侵袭时，机体发病与否，不仅与病邪的种类及其量、质有关，更重要的是与机体体质有关。《素问・刺法论》中指出“正气存内，邪不可干” 【18】。《素问・评热病论》中也有“邪之所凑，其气必虚”的表述【19】。正气不足是机体发病的主导因素，体质就其生理基础及表现特征和机能活动而言，是正气盛衰偏颇的反映，人体体质的强弱是邪气能否致病的前提。王琦【20】认为过敏体质在中医理论上的机理可能为:阴平阳秘水平失衡与阴阳自和,对外界刺激的应激反应阈值低,反应程度高,易受外界因子激发。并拟定出具有益气固表、凉血消风、调节过敏体质功效的“过敏康”胶囊。

　　赵霞等【21】对100例哮喘患儿的体质调查发现:哮喘患儿中3岁以上的占77%,且70%以上的患儿有家族史或湿疹等特异性病史;患儿体质均为不均衡质,以脾肾质为多,占80%;T淋巴细胞亚群检测提示,脾肾质患儿存在着不同程度的免疫功能低下。

　　闰永彬【22】从流行病及基因学研究认识到中医体质是咳嗽变异性哮喘发病及其证候产生的内在基础，两者之间有着密切相关性。

　　姜峰【23，24】对230例季节性过敏性鼻炎患者进行中医体质分类，将这些患者的体质表现赋值量化统计，结果显示气虚质是季节性过敏性鼻炎患者最常见的中医体质。进而又探讨了过敏性鼻炎与中医体质的关系，提出体质决定正气的强弱，是过敏性鼻炎发生的内因，并能影响人体对过敏原因反应程度；决定是否发病及病情的轻重；体质影响证型，影响辨证的准确性、治疗的正确性、患者的预后。

　　吴成山【25】将过敏性鼻炎分为肺虚饮停型，治以补肺固卫、温化水饮;脾阳虚弱型，治以温阳健脾、化饮利水;肾阳虚弱型，治以温肾助阳、化气行水。

　　王士贞【26】将过敏性鼻炎分为4型:肺气虚寒、卫表不固型，治以温肺散寒、益气固表，方选温肺止流丹加减;脾气虚弱、清阳不升型，治以益气健脾、升阳通窍，方选补中益气汤加减;肾阳不足、温煦失职型，治以温补肾阳、固肾纳气，方选肾气丸加减;肺经伏热、上犯鼻窍型，治以清宣肺气、通利鼻窍，方选辛夷清肺饮加减。

　　张国雄【27】将过敏性鼻炎分为3型:肺脾气虚型，治以健脾补肺收敛，方用四君子汤或补中益气汤加减;肺气虚寒型，治以温肺散寒，方用温肺止流丹、玉屏风散、桂枝汤等;肺肾两虚型，治以滋补肺肾、纳气固表，方用益督养元汤、辛夷散等加减。

　　3.呼吸道过敏性疾病的治疗现状

　　3.1现代医学治疗

　　现代医学在过敏体质发生过敏性疾病时，首先确定过敏原，然后避免与之接触。随后的药物治疗常采用抗组织胺类药物、降低血管通透性药物、激素等进行治疗，对于病情较重者，还可采用免疫抑制剂等药物。具体对呼吸道过敏性疾病方案如下：

　　3.1.1　H1抗组胺药　

　　H1抗组胺药通过多种机制发挥抗变态反应和抗炎活性。

　　H1抗组胺药能直接抑制钙离子通道,减少钙离子内流,降低细胞内钙储存,从而抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放炎症介质,发挥抗过敏作用;口服抗组胺药能预防变应原激发所致的结膜、鼻、下呼吸道和皮肤的速发型变态反应; H1抗组胺药能缓解鼻痒、喷嚏、鼻漏、充血等过敏性鼻炎症状,能缓解结膜瘙痒、流泪和充血过敏性结膜炎症状,同样能缓解咽喉和耳瘙痒的过敏症状。

　　各种不同的H1抗组胺药均能缓解过敏症状,但经鼻和经眼给予H1抗组胺药药物起效优于口服给药,只是用药次数多于口服给药。

　　多数H1抗组胺药通常与伪麻黄碱组成复方抗过敏药,伪麻黄碱能增强H1抗组胺药的药物作用,能迅速缓解鼻充血症状;

　　H1抗组胺药药效相似或优于色甘酸钠、奈多罗米和白三烯受体拮抗剂孟鲁司特。

　　目前研究结果并不支持在慢性哮喘患者长期使用H1抗组胺药【28~30】。

　　3.1.2　糖皮质激素与β2受体激动剂运用

　　目前吸入糖皮质激素(ICS)是治疗哮喘的第一线药物。一旦患者需要每天吸入β2受体激动剂(或每周吸入3次β2受体激动剂)来控制哮喘症状,患者应开始吸入表面激素。当吸入适当剂量迅速控制哮喘症状,患者肺功能恢复到正常或肺功能到达最大可能改善,同时患者并不要求频繁吸入β2受体激动剂时,应开始减少吸入ICS的剂量,并逐渐将吸入激素减少到最低剂量。

　　3.1.3　特异性免疫治疗(SIT)　

　　SIT是变态反应性疾的唯一病因治疗方法。采用标准化的过敏原能有效诊断与治疗呼吸道过敏疾病, SIT有效减轻喘与过敏性鼻炎患者的症状,过敏性鼻炎的儿童患者用SIT能减少随后发展为哮喘的风险。

　　传统SIT的径是皮下注射过敏原,这种方法已经有100年的历史。近年来在欧洲开展了经舌下免疫治疗,并取得较好的床疗效,患者使用方便,依从性好。

　　SIT是目前唯一具有长期疗效的治疗方法, SIT的治疗作用长于患者受治疗的时间,具有治疗后效应,研究证实有效的免疫治疗能产生免疫保护作用。随着过敏原的标准化,免疫治疗不良反应降到最低，免疫治疗在未来有望广泛使用【31，32】。

　　3.1.4　生物技术在慢性过敏性呼吸道疾病的运用

　　单克隆抗体IgE和各种细胞因子以及相关的炎症介质得到了广泛的研究。人源化的单克隆IgE抗体已经可用于成人和青少年的重度过敏性哮喘。但价格高,限制在临床运用【33】。

　　3.2中医治疗

　　3.2.1中医临床经验

　　中医体质学认为，人的体质具有可调性，因此改善过敏体质者机体未发病时的过敏状态成为中医学防治过敏性疾病的重要思想。

　　具体说来，过敏体质者可由于肺、脾、肾三脏亏损，导致机体卫气虚弱、卫阳不固，用补气固表、抗过敏的方药在疾病的间歇期治疗过敏体质，就可实现病因预防，阻止下次过敏性疾病的发作，或显著改善发作后的症状。

　　贯氏【34】以复方中药敏康片治疗青少年哮喘，有效率达到90%。认为复方中药可以调整青少年哮喘患者相关基因表达,改善患者过敏状态,缓解临床症状。

　　叶氏【35】研究认为当归、红花具有防治支气管哮喘的作用。

　　王氏【36】以疏风祛痰,柔肝理肺平喘为基本治疗方法,拟出过敏煎加味方对20例支气管哮喘发作期轻、中度患者进行治疗,临床总有效率85%,在改善临床症状和体征,降低外周血嗜酸性粒细胞方面作用明显。

　　苗氏等【37】以抗敏定喘散治疗小儿过敏性咳嗽80例，药用地龙30g,全蝎30g,僵蚕30g,麻黄15g,细辛9g,蚤休15g,川贝母15g,甘草15g。共研细粉。按年龄段分量服用。总有效率为100%。　　　　　

　　黄氏【38】以平喘抗敏汤（干地龙、徐长卿各30g,蝉衣、黄芩、杏仁、桔梗、前胡、浙贝、苏子、紫菀各10g,桑白皮、连翘、葶苈子各15g,生甘草6g）治疗过敏性哮喘42例，总有效率90.47%

　　蔡氏研究发现芍甘汤对哮喘、顽咳和小儿百日咳的疗效十分显著【39】。通过实验研究发现芍甘汤具有很好的平喘和抗过敏作用【40】。

　　针刺足三里对脾虚型支气管哮喘有90%的即刻平喘作用【41】，用黄芪注射液在足三里及天府穴位注射可减少小儿支气管哮喘的复发，有效率80%左右【42】，大量研究表明针灸足三里穴位，可提高机体免疫功能，使哮喘患者淋巴细胞转化率、SlgA升高，调节eAMP/eGMP的比例，改善肺功能【43】。

　　陈氏【44】足三里穴位免疫疗法防治过敏性哮喘临床及实验研究，结果显示足三里穴位免疫组不仅临床疗效明显高于常规脱敏对照组，且能明显降低患者血清总lgE值，促进特异性抗尘端lgE转阴，使SlgA值升高，嗜酸性粒细胞绝对值下降，肺功能恢复。

　　3.2.2抗过敏中药

　　有报道表明,甘草酸及其复合物对豚鼠抗人血清白蛋白和小鼠抗卵白蛋白过敏性休克具有明显的保护效应【45，46】， 甘草抗变态反应,有非特异性免疫增强作用,可抑制巨噬细胞的免疫反【47】。

　　当归、红花防治哮喘的机理在于抗过敏,稳定肥大细胞等炎性细胞的细胞膜,抑制炎性介质的释放及血管通透性的增高。

　　现代研究提示灵芝有较强的免疫调节能力【47】,虫草多糖单独或协同PHA诱导IL-2R的表达,促进可溶性IL-2R的生成,对外周血淋巴细胞具有双向免疫调节作用【48】。

　　现代药理研究【37】:地龙具有扩张支气管,抗组胺作用,调节免疫,具有明显地促进免疫细胞―巨噬细胞活化的作用,对巨噬细胞有双向调节作用。

　　麻黄具有(1)促进肾上腺素能神经和肾上腺髓质嗜铬细胞释放去甲肾上腺素和肾上腺素而间接发挥拟肾上腺素作用;(2)松弛气管平滑肌;(3)阻止过敏介质的释放。

　　全蝎可促进免疫功能;可促进巨噬细胞的吞噬功能,促进淋巴细胞的转化。

　　细辛具有抗组胺及抗变态反应、抗过敏和免疫调节作用。

　　过敏性鼻炎和支气管哮喘常同时存在,支持“同一气道,同一疾病”的概念。在“以人为本,重视生存质量”的现代整体医学观下,过敏性鼻炎和支气管哮喘的辩证统一关系亟需引起临床医生的了解与重视,以期对两者进行综合、协同治疗。

　　防治过敏性疾病的关键并不是阻挡过敏原进入人体,只有通过改善、纠正过敏体质,调节机体过敏体质，改善免疫机能,消除致病因素再次侵袭的病理基础,从而使机体对外因刺激的适应性逐渐增强,对过敏原由敏感变为不敏感,将过敏原与机体的不良免疫反应降到最低限度,才能真正消除过敏性疾病对人们的危害。将来对过敏性疾病的治疗,必将朝向调控过敏体质形成的方向发展,从而从根本上阻断过敏性疾病的发生，所以我们需要博古援今，研究探索如何最大程度上调控和改变过敏体质。这将是值得我们深入研究的一项重要课题。

　　对于变态反应的整个过程,中医药在不同环节和机制上将发挥不同的作用,可以清除有害的超敏反应、调整自身免疫反应,从而达到气血调和、邪祛正扶、阴阳平衡的效果。