过敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)和支气管哮喘(bronchialas过敏性鼻炎与支气管哮喘同一性分析thma,BA)是21世纪的“全球性健康问题”。两者均为常见的呼吸道过敏性疾病，其除临床表现的部位不同外，在病因学、发病机制和病理学改变等方面均极为相似、许多病人常先后或同时罹患过敏性鼻炎和支气管哮喘。两者的相关性已引起国内外学者的广泛关注。世界卫生组织(World Health Organization ,WHO)于2001年专门为此制订了过敏性鼻炎及其对哮喘的影响(allergic rhinitis and its impact on asthma ,ARIA)指南[ 1 ]但目前对于过敏性鼻炎和支气管哮喘病人的治疗现状并不乐观，亟待对病人和医师进行继续教育。过去认为，过敏性鼻炎和支气管哮喘是上、下呼吸道两种独立的疾病，分别由耳鼻喉科医生和呼吸科医生采用不同方法治疗。在临床实践中，大量病人同时患有哮喘和过敏性鼻炎，如果只治疗过敏性鼻炎或哮喘，则疗效往往不好。越来越多的研究表明，过敏性鼻炎与哮喘是同一种疾病在上、下呼吸道的不同表现。从以下几个方面阐述二者的关系。河南大学第一附属医院重症医学科张二辉

　　一、流行病学研究

　　流行病学研究表明，全球过敏性鼻炎与哮喘的发病具有相似分布，过敏性鼻炎发病率越高的国家和地区哮喘发病率也高[ 2 ]。近年的研究表明，过敏性鼻炎和哮喘的发病率呈逐年增加的趋势，且过敏性鼻炎的发病率明显高于哮喘。已有流行病学资料表明，78%过敏性鼻炎患者伴发哮喘，58%哮喘患者伴发过敏性鼻炎。这种伴发现象在小于18岁的青少年中更为常见。过敏性鼻炎先发，哮喘后发者占绝大多数(43%～64%)两者同时发生仅占21%～25%[ 3 ]。另有研究表明，在过敏性鼻炎的患者中，哮喘的首发年龄明显低于单纯哮喘，并且以女性多见，男女之比为1：3.1，而单纯哮喘组男性多于女性，男女之比为1.25：1，说明患有过敏性鼻炎的患者，哮喘发生时间早，尤其是女性更容易发生哮喘。哮喘发作的常见诱因是感冒，但哮喘患者自诉诱发哮喘的感冒并非都是感冒，有47.6%的患者所说的感冒实际上是过敏性鼻炎。可见过敏性鼻炎不仅是哮喘发病的高危因素，可以发展为哮喘，而且是哮喘发病的先兆，还可以使哮喘变得迁延、难治[ 4 ]。据Mullarkey 等[ 5]1980年报道，季节性过敏性鼻炎患者中合并哮喘达58%，而常年性过敏性鼻炎患者中同时合并哮喘者仅10 %，非过敏性鼻炎(血管舒缩性鼻炎) 患者中13 %合并哮喘。Wright 等[ 6 ]1994 年研究结果显示，过敏性鼻炎同时皮肤试验阳性儿童中哮喘患病率为32%，而过敏性鼻炎同时皮肤试验阴性儿童中哮喘患病率为14%，非过敏性鼻炎和无鼻炎的儿童中哮喘患病率分别为8%和5%。Ciprandi等[ 7 ]1996年问卷调查结果显示，1983 年鼻炎患者中同时患哮喘的比率为41%，而1993 年～1995 年该比率增至77%。另一方面，哮喘患者中过敏性鼻炎可高达80%。上述流行病学调查结果显示过敏性鼻炎与哮喘之间的确存在密切关系。鼻和下呼吸道粘膜是一个相似的连续体，具有多种相同的过敏原和触发因素，引起过敏性鼻炎和哮喘的常见吸人性过敏原有室内外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、花粉等，接触物有化妆品、油漆、汽油等，另外有物理因素如冷、热变化等。近期有研究表明，尘蜡、霉菌、夏秋季花粉和宠物是儿童哮喘和过敏性鼻炎患几主要吸人性过敏原，说明两病具有相似的致敏原分布特征[ 8 ]。

　　二、病理生理机制

　　过敏性鼻炎和哮喘具有共同的潜在发病基础，即同是外界刺激引起的黏膜变态反应性炎症，累及以鼻腔黏膜为代表的上呼吸道黏膜和以支气管黏膜为代表的下呼吸道黏膜。鼻肺反应(又称鼻支气管反射、鼻心肺反射)由自主神经介导，传入神经为三叉神经,传出神经为迷走神经。当鼻和鼻窦黏膜上的三叉神经末梢受到刺激兴奋时，能反射性地引起支气管平滑肌收缩，导致支气管内阻力增加和肺反应性降低，甚至氧分压降低，出现支气管哮喘的临床表现。

　　(一) 鼻部炎症的作用　主要通过神经反射及体液调节引起下呼吸道的继发改变。炎症导致副交感神经兴奋、β2肾上腺能反应减弱，通过鼻咽2支气管反射使气道阻力增加；另一方面，过敏性鼻炎产生的炎性介质(如组胺、IgE抗体或趋化因子)经后鼻道进入下呼吸道及肺，使之处于高反应状态。

　　(二) 鼻阻塞的作用　鼻阻塞主要由组织水肿及分泌物增加所致。而口的代偿呼吸使进入肺的空气温度、湿度得不到充分调节，从而影响肺功能,使哮喘发病率增加。鼻腔阻塞改用口呼吸可使运动诱发的支气管痉挛加重，而改善鼻的呼吸功能可使运动性哮喘缓解，这是由于空气吸入下呼吸道之前经过鼻腔的湿化和加温，可避免干冷空气对下呼吸道黏膜的刺激；此外，鼻还有滤过和清洁功能，使用鼻呼吸，可以减少吸入下呼吸道的变应原和污染物[9 ] 。同时,阻塞的鼻腔无法发挥鼻的抗过敏作用，使过敏原直接经口进入支气管及肺而发作哮喘。

　　（三）过敏性鼻炎可以引发或加剧哮喘的机制可能包括：①鼻腔反复发生变态性炎症，可能使细胞间粘附分子(ICAM21) 表达增加；②鼻-支气管反射: 有作者报道[ 10]，用变态性抗原刺激季节性过敏性鼻炎患者的鼻腔，可使其气道反应性增加;；③发生过敏性鼻炎时鼻塞导致经口呼吸，增加干燥寒冷空气和各种过敏原对呼吸道的直接刺激，从而引发下呼吸道炎症和哮喘。总之，过敏性鼻炎与哮喘在病因、发病机制方面既有许多共同之处，又可以相互影响，互相促进。

　　三、临床表现

　　过敏性鼻炎以鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕、鼻塞和嗅觉减退为主要临床特征，支气管哮喘以发作性咳嗽，喘息为主要临床特征。过敏性鼻炎常有许多非鼻症状: ①其他器官及全身状况:头痛、口渴、咽痛、后鼻溢、耳闷、耳痒、纳差、疲劳、打鼾、睡眠呼吸窘迫及睡眠障碍等；②心理状态:过敏性鼻炎患者发生自卑、沮丧、烦恼、恐惧、激动等较正常人高出许多倍；③往往合并呼吸道其他严重疾病，如哮喘、鼻窦炎、鼻息肉等；④鼻部本身的刺激症状与痒感更使患者的生活质量难以保证；⑤使用镇静性抗组胺药物治疗者，可能进一步影响生活质量，甚至使驾驶员发生交通事故。

　　四、治疗原则

　　过敏性鼻炎的标准治疗方案包括：避免接触过敏原，减敏治疗，抗组胺治疗，免疫疗法，局部使用激素等。这些原则有助于防止和减轻鼻部炎症及阻塞。过敏性鼻炎的治疗方案对缓解哮喘症状，改善肺功能，降低气道反应性均有显著效果。如果一个患者同时患有过敏性鼻炎和哮喘，其治疗则必须兼顾这两种疾病。应用糖皮质激素和白三烯调节剂对于上述两种疾病均有效，是治疗两种疾病的共同药物。可以根据哮喘患者的病情程度、药物供应情况和患者经济承受能力确定治疗方案。①同时经口和经鼻吸入丙酸倍氯米松或相当剂量的丁地去炎松或氟替卡松，经口常用制剂为必可酮、普米克和辅舒酮, 经鼻常用为伯克纳、雷诺考特和辅舒良；②白三烯受体拮抗剂如孟鲁司特,可同时抑制上下气道白三烯的生物活性,且仅需每晚服用一次，是一较好的选择；③仍可使用专门治疗哮喘的药物，如茶碱类、β22受体激动剂及抗胆碱类；④H22受体拮抗剂即抗组胺类(如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、雷氯他啶)，以及肾上腺素能受体激动剂(苯甲唑啉、羟甲唑啉、苯福林、四氢唑啉、盐酸赛洛唑啉) 对于减轻过敏性鼻炎患者鼻充血和鼻腔阻塞，减少流涕等症状常有明显效果。

　　五 同一性

　　从整体医学(Holistic Medical Care)的角度来看，上下呼吸道是一个连续的统一体，过敏性鼻炎和支气管哮喘是同一病理基础(呼吸道变态反应)在不同部位的不同表现。过敏性鼻炎和支气管哮喘的同一性,支持“同一气道, 同一疾病”(one airway ,one disea- se)[ 1] 的概念。目前多数学者认为可以把过敏性鼻炎和支气管哮喘归为同一类疾病，即:全气道炎性高反应综合征(total air-way inflammatory and hyperresponsive syndrome) [ 11]。因此，现代生物- 心理- 社会医学模式下，临床医生在医疗实践中应该同时兼顾过敏性鼻炎和支气管哮喘的诊断与治疗，具体情况具体分析,根据病人个体情况的不同,整体考虑病情综合用药，同时控制上下呼吸道的炎性反应，以期能够全面改善病人的生存质量[ 12]。

　　总之，过敏性鼻炎和支气管哮喘在病因、发病机制、遗传特征及病理学改变等各方面均表现出同一性，其治疗原则皆以吸入和鼻用皮质类固醇激素为“一线用药”。在“以人为本,重视生存质量”的现代整体医学观下，过敏性鼻炎和支气管哮喘的辩证统一关系亟需引起临床医生的了解与重视，以期对两者进行综合、协同治疗，全面改善病人的生存质量，满足其正常生活、工作、学习等方面的心理、社会需要[ 13]。

　　参考文献

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