有关眩晕诊断中几个问题的再认识

　　第四军医大学西京医院神经内科   粟秀初    

　　宁夏医科大学附属医院神经内科   孔繁元

　　中山大学第一医院神经内科       黄如训西京医院神经内科粟秀初

　　眩晕为仅次于发热和头痛等常见的临床症状之一（1）。由于其解剖、生理、病理特殊，病因繁多，发病机制复杂， 概念上易与头晕和头昏发生混淆，以及医患们认识上的不全面， 而常易导致误查、误诊和误治，并对医疗质量造成了不应有的影响，已引起各方的日益关注（1~2）。近年来，中华内科杂志和中华神经科杂志相继发表了“头晕的诊断流程建议”和“眩晕诊治专家共识”（3~4），提出了不少具有相当参考价值的观点和见解，也引起了国内广大同行们的赞同和热论，在大家的共同努力下，一定会把我国眩晕的诊疗工作提高到一个新水平。 但在具体临诊工作中，我们仍遇到下述几个尚未完全获得澄清和重视而又值得商榷的问题，特提请讨论并望能取得进一步的共识。  

　　1  眩晕的定义   

　　众所周知，人的内耳由三个结构组成（见图1），其主要功能是： ①耳蜗，主管听觉；

　　②半规管（含水平、前、后三个半规管），主管转体运动中的动态平衡；③前庭（含球形和椭圆形两个囊），主管静态和直线运动中的动态平衡。通过其各自的向心性传入系统，分别与机体其他相应系统形成广泛的网络联系，在大脑皮质的统一调控下，正确而及时地完成听觉和机体整体平衡功能（1~2，5・6）。

　　           图1：右侧内耳迷路模式图

　　       眩晕是由半规管壶腹嵴至大脑前庭神经系统不同部位的损伤，导致其功能下降、过强或两侧失对称，所引起的一种发作性的客观不存在而主观坚信自身或（和）外物按一定方向旋转、翻滚、飘浮、升降感的运动性幻觉。

　　头晕是由视觉、深感觉、前庭耳石、小脑系统等部位的损伤，导致外周感觉信息传入失真，和（或）大脑平衡调节功能失控，所引起的一种在行走、坐立和起卧等运动中或（和）视物中，引起自感身体摇晃和不稳的一种感觉。

　　头昏是由多种器质性、功能性疾病或长期脑力过劳等导致大脑皮质功能弱化， 所引起的一种持续性的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒感。

　　可见眩晕、头晕和头昏的受损靶器官、发病机制、临床表现和治疗诀策（抗眩、抗晕还是大脑皮质功能促进药物治疗的选择）是绝然不同的，因此加强上述三者间的区别，对提高眩晕诊治水平具有重大价值。   

　　根据第四军医大学西京医院神经内科2005年每周一个上午“眩晕专病”门诊资料统计，初诊病人总数共 768例，其中最后确认为眩晕者382例( 49、1％ ）、 头晕者218例                 （28、1％）、头昏者168例（ 22、8％ ）（1）。可见过半数以上病例不是眩晕，可能是因有些病人甚至少数医务人员也把头晕和头昏归为眩晕之故。提示人们对上述三个症状的感受及其区别仍存在较多的模糊认识， 故在诊疗中首应从概念上明确分清和予以界定。重症眩晕发作后残留的短期头晕，以及眩晕病人久病后伴发头昏的并存现象乃属常见，但其症状出现的先后次序和轻重程度应有所差异，半规管和前庭实验室功能检查结果也不尽相同。

　　有学者提出“头晕包括眩晕”，将头晕分为“眩晕或非眩晕”两类（3），把运动性幻觉的眩晕归类于晃动不稳觉的头晕范畴，可能会导致两者概念上的更加不清甚至混乱，给医疗工作带来一定困难，也可能因诊治不当而影响病人健康，和不利于临床诊疗水平的提高。

　　在学术讨论会议上，有人提出当前国际学术界在眩晕诊疗中还没有提及“头昏”的鉴别问题，担心会给今后国际接轨和学术交流带来某些困难。根据我们的工作体会，头晕和头昏是客观存在的，临床诊疗实际也要求我们将眩晕、头晕和头昏三者加以明确区分，以便进行针对性更强的治疗，和有利于临床诊疗工作水平的提高。我们应通过加强学习，深入实际，仔细观察，不断总结经验，来实现这个目标。国际接轨应该是双向的，学习应该是相互的，具有我国文化特色的“功夫”、“饺子”和”筷子”等专用名称， 现时不也被西方大多数群众所熟悉和接受了嘛。 

　　2．有关眩晕术语的正确理解（1~2）

　　这方面有待商榷的问题不少，用词上存在差异甚大，我们认为主要是由于人们对眩晕本

　　质的认识不够和不一致之故。如：

　　2．1 真性和假性眩晕  有学者将由内耳半规管或/和前庭神经、前庭神经核和小脑等处病变，所引起的具有明确旋转感的眩晕发作，特定称为真性眩晕；由脑干和大脑等中枢神经系统或由视力、深感觉、耳石等障碍，引起无明确旋转感的“眩晕”（其实大多是头晕）则统称为假性眩晕；甚至将头昏也归类于假性眩晕。上述临床表现实质上是因受损伤的解剖部位或系统不同，甚至病理机制上的差异所致，而并不存在真性和假性之分。使用假性似无必要，倒有可能会增加疑虑，不如直接分清眩晕、头晕、头昏可能更为客观和较为实用。

　　2．2 中枢性和周围性眩晕  长期以来大多数人从临床应用方便出发， 将由内耳半规管和前庭神经、前庭神经核等病变，所引起的具有明确旋转感的眩晕，由于其致病病灶主要在外周前庭神经系统，而称为周围性眩晕；由脑干、小脑和大脑等中枢前庭神经系统等损伤，所引起的眩晕，包括不具有明确旋转感的头晕（由于低级中枢前庭神经核的代偿所致），则称为中枢性眩晕。据此通常认为周围前庭神经系统受损的眩晕，相对较重、典型，伴明显自主（迷走）神经功能障碍的征象，而有利于与中枢性眩晕的区别。由于小脑绒球小结叶与前庭神经核的关系甚为密切，由其所引起的眩晕临床上常将其归类为周围性眩晕，但解剖学上的前庭神经核却位于中枢神经系统的延脑之中，小脑绒球小结叶等又确属于中枢神经系统的组成部分，由此可见中枢性和周围性眩晕的分型存在严重的科学性不足。为了工作上的方便，可否借鉴脊髓前角细胞损害的瘫痪临床上惯称为周围性瘫痪的习俗，继续沿用中枢性和周围性眩晕，然而必须十分清楚地限定其病灶的所属范围，在判定时尽可能明确其病变的解剖部位，如迷路性或耳性（应精确到哪一个或哪几个半规管受损）、前庭神经性和脑性（脑干、大脑和小脑，应精确到其各自的具体结构），更有助于眩晕诊断和治疗质量的提高。

　　2.3  颈性眩晕 是指由颈椎或（和）其周围组织病变及转仰头动作累及椎动脉所引发的一种眩晕。根据我们：  ①对诊断所谓的颈椎病病人和少数尸体椎动脉造影检查的实际体验，转仰头活动引起颈椎骨刺压迫椎动脉的情况并不多见。 ②、 对颈性眩晕病人所进行的椎动脉压迫试验多呈阴性，提示颈椎骨质增生对椎动脉的压迫并不是颈性眩晕的主要致病因素。 

　　③对因椎-基底动脉或迷路动脉狭窄所引发的所谓颈性眩晕病人，经动脉内放置支架血液供应改善后，眩晕症状常可立即缓解或消失， 提示此类眩晕系因椎-基底动脉本身病变而并非因椎动脉遭受颈椎骨刺的压迫，导致其远端内耳迷路、前庭神经核或小脑缺血所致。

　　因此诊断颈性眩晕应特别谨慎，必须具备有确切的临床或（和）影像学上的证据。遗憾的是颈性眩晕诊断的滥用现已十分严重，不少人将与椎动脉无关的颈椎增生，甚至将转头造成仅有的颈部疼痛、头晕或头昏等临床表现者，都按颈性眩晕来诊断和治疗，导致长期佩戴沉重的颈托“枷锁”或颈椎手术内固定术也绝非个案，给病人带来更多的的隐患和痛苦；也有将Brun综合症、良性阵发性位置性眩晕和重型颈动脉扭曲等的转仰头动作引起眩晕发作的颈椎增生病人也诊为颈性眩晕，将无疑地会增加颈性眩晕误诊的几率和危害，值得重视。 

　　3  眩晕的病情分级（1）

　　眩晕乃是病人的一种主观感觉（运动性幻觉），病情轻重与其病因、病变部位的不同，以及该次发病的严重程度、持续时间的长短和病人本身的耐受程度等因素密切有关，故对眩晕病情的评估和分级往往比较困难，也很难准确地进行客观的量化评定，但临床上又极希望有一个既简便且又能被病人和医生都可接受的标准。为此，我们在既往的临床工作中，曾试图根据眩晕发作和发作后对病人日常生活的影响程度及其恢复情况（症状持续时间愈长提示病情愈重）做出粗略的评定(按0-5级的6级评分制)（1）。由于内容具体、操作简便而易于掌握，且被2003年4月重庆眩晕专题学术会议上的国内大部分省市神经病学专家教授和医生们所认可，现将其分级标准简述如下供参考：Ｏ级， 无眩晕发作或眩晕症状完全消失；

　　I  级， 发病中和发病后病人的日常生活均不受影响；II  级， 发病中病人的日常生活被迫停止，发病后能立即完全恢复；III 级，发病中病人的日常生活被迫停止，发病后小部分日常生活不能自理； IV  级， 发病中病人的日常生活被迫停止，发病后病人的大部分日常生活不能自理；V 级， 发病中病人的日常生活被迫停止，发病后病人的全部日常生活不能自理，全靠别人照顾和帮助。

　　4   眩晕的诊断程序和原则（1）

　　由于眩晕的病因、发病机理甚多，且涉及多个学科，因而目前的临床诊断相当紊乱和急需统一。 我们建议按临床规则（惯例），从三个不同概念先将眩晕、头晕、头昏严格区分开来，然后根据病史、临床征象和辅助检查（包括功能试验）予以诊断。

　　4.1症状型诊断  即眩晕或眩晕综合征。对眩晕的临床表现较肯定，但对其病变的定位、定性诊断尚未予肯定的一种初级的症状诊断，如同发热、头痛、胸痛等临床诊断一样。这类症状诊断应尽量少用。如一时确有困难，也只能暂时应用于疑难初诊或正在眩晕发作中的病人，病情一旦容许就应抓紧时间尽快地确定病变的定位和定性诊断为宜。

　　4.2  定位型诊断  如迷路性或耳性（应精确到哪一个或哪几个半规管受损）、前庭神经性和脑性（脑干、大脑和小脑，应精确到其各自的具体部位）眩晕等。为对眩晕的病变位置比较了解的一种进一步的临床诊断，但对眩晕的病因尚未确定。如确有困难应及时邀请有关专科（耳科,神经内、外科,内科和影像学科等）会诊，及早查明病因，更有利于今后的正确治疗。

　　4.3  定性型诊断  如感染炎症性、血管性、中毒性、外伤、肿瘤、代谢障碍、先天遗传和变性等原因引起的眩晕等。这是对眩晕的病变性质仅作了一般性的推断，但仍较笼统，也未涉及到受损靶器官的具体部位。对待这类病人，应尽快地查明病变的具体位置和病因。

　　4．4  疾病型诊断   如梅尼尔病、迷路炎、壶腹嵴顶结石病、榷卒中（缺血或出血）、听神经瘤、前庭神经元炎、Wallenberg综合征或小脑出血等。不单对眩晕的病变位置和性质，甚至对疾病的具体病理过程都有了较深入的了解或肯定，是最好而理想的临床诊断。在临床上，应尽量多采用这类诊断为妥和较安全。但一些基层或非专业医生接诊发作性眩晕病人时，常不再深入询问病史和进一步检查，将具有发作性眩晕病人统统诊断为梅尼尔病，造成目前梅尼尔病诊断的滥用，应引起足够的重视。

　　因此，在眩晕诊疗中，必须务实谨慎、深入思考、全面分析和区别判断。我们体会上述诊断程序似更较实用和方便（根据其诊断即可精确地知道其病变部位和常见病因），特别是对神经解剖、生理较熟悉的医生来说更容易掌握，并有利于眩晕诊疗质量的提高。  

　　5  “前庭功能检查”的冠（命）名（7）

　　“前庭功能检查”仍为当今眩晕病人临床上常规的平衡功能检查方法之一，是一种人为诱发眩晕的措施，  主要是通过自身或转椅的转体运动或向外耳道内注入冷（热）水或空气，分别按照物体惯性作用或物质热胀冷缩的原理，引起内耳膜迷路半规管内淋巴的流动， 导致半规管壶腹嵴顶的位移和其下面的感觉神经纤维受压或被牵引，刺激神经末梢形成神经冲动引发出眩晕。可见其检查的靶器官是半规管壶腹嵴及其功能，而并非是前庭耳石及其功能。有人错将前庭功能检查的命名强加在半规管功能检查之上（见图）。这种明显错误却仍一直为一些专业人员所接受和采用。 面对前庭耳石功能检查日益普及应用的今天，且其检查方法（多采用上下、左右、前后直线运动来改变头位或通过荡四柱秋千等方法）与半规管壶腹嵴功能检查截然不同（1、5），我们认为应为现时仍习用的“前庭功能检查”重新正名，建议把半规管壶腹嵴功能检查和前庭耳石功能检查严格地区分开来，并用半规管壶腹嵴功能检查替代现时临床上尚在习用的“前庭功能检查”的命名为好。 

　　6   颅脑影像学的检查

　　现时临床上所惯用的多排高分辨率脑CT和MRI检查，只能协助前庭神经性和脑性眩晕病变的定位、定性诊断；由于它不能精确地显示内耳及其病变性质，故对耳性眩晕的助诊价值有限而常易导致漏诊，延误病情和增加病人不应有的医疗费用。为此，我们建议对内耳性眩晕应首选内耳而不是脑CT或（和）MRI检查。前者对骨质病变显示较好效果（图2~3），后者对膜迷路具有较高的分辨率，并可直接显示膜迷路内、外淋巴管的形态（图4），且无电离辐射等优点，根据临床需要选用或搭配应用，更有助于耳性眩晕诊断水平的提高（1、8）。 

　　图3                      图2：内耳CT 检查。显示内淋巴管扩大               图3：内耳CT检查。显示覆盖在上半规管        （                       （正常为1.5mm）                                        上的颞骨破口（箭头所指之处）

　　的

　　图4：膜迷路MR水成像检查（前后旋转60°）.显示半规管不同程度的水肿。注：1、2、3分别为前、后和水平半规管，4为耳蜗，5为前庭

　　参考书和参考文献

　　1、  粟秀初、黄如训．眩晕（第2版）。2008。西安：第四军医大学出版社。

　　2、  粟秀初、孔繁元、黄如训。眩晕的临床诊断和治疗流程建议之一。中国神经精神疾病杂志。2003，29（4）：314-317

　　3、  头晕的诊断流程建议专家组．头晕的诊断流程建议。中华内科杂志2009，48（5）：435~437

　　4、  中华医学会神经病学分会．中华神经科杂志编辑委员会眩晕诊治专家共识。中华神经科

　　杂志。2010，43（5）：369~374

　　5、  粟秀初、耳石平衡功能检查法及其临床应用。脑电图与神经病学杂志、。1991。7(2):118~120,

　　6、  全国继续医学教育委员会编。《粟秀初。眩晕病变的临床定位诊断》。神经内科学进展。19~22页. 2001。长春：长春出版社

　　7、  粟秀初、黄如训．对前庭功能检查冠（命）命的建议。中国神经精神疾病杂志。2005。31(5)：400~401,

　　8、董季平、陈慧玲。耳源性眩晕的影像学诊断。2010-10-17日西安市恩必普学术会议专题      报告。

　　（此文已刊载于中国神经精神疾病杂志。2010,36(12）:705~707,部分内容略有修正和增加)                        2011-02-23