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术后迟发肺动脉高压

发布时间：2015-09-24 来源：中华康网

　　1、 临床发生率

　　大约5%的成人先天性心脏病患者会出现肺动脉高压[i]，其中的25―50%发展为艾森曼格综合征9，外科修复术后迟发肺动脉高压的发生率，现有统计资料较少。较早的资料显示[ii]，1980至1984年间，术后肺动脉高压的发生率为31%，常规使用NO吸入治疗之后PAH发生率降至6.8%。荷兰一项全国登记注册研究提示，已行外科矫正手术的患者中，肺动脉高压发生率为3%[iii]。先天性心脏病手术治疗发生肺动脉高压的比例约为2%，其中肺高压危象的比例为0.75%[iv]。发生肺高压危象的患者死亡率高达20%，并且肺血管疾病是先心病外科手术患者住院时间延长、机械通气时间延长的主要因素5。北京301医院心血管内科韩宝石

　　2、 临床类型

　　临床对先天性心脏病术后迟发肺高压的了解不多，与术后反应性肺动脉高压（RPH）的区别在于，虽然成功渡过术后早期阶段（大于6个月），但肺高压继续发展或持续存在。

　　（1）完全矫正术后：指先天性心脏病外科矫治术后的肺动脉高压，可在术后即刻、几个月或几年后出现的肺动脉高压，同时没有残余漏或者与外科手术相关的后遗症。

　　（2）不完全矫正术后：包括功能性单心室行BCPS和TCPC术后。

　　3、 病生理特点

　　患者基础病变属于肺血增多型先天性心脏病，肺循环的压力、流量及较低的血氧饱和度是决定肺血管结构改变程度的决定性因素。这类患儿在出生后不久，肺血管阻力由较高水平迅速下降，而肺血流量较大可导致初发性肺水肿，增加了呼吸做功，引起呼吸急促及不同程度的呼吸衰竭。即使给予充分的利尿治疗，上述情况也会引起反复的胸部感染、喂养困难、发育停止。

　　不可逆的肺血管病变通常是实施心脏根治手术的限制因素，肺血管阻力的轻微升高就往往会使单心室患儿难以接受Fontan手术。肺血管病变进入进展期，任何体循环阻力的降低都可能使分流方向逆转，导致急性发绀和血流动力学迅速恶化。如果异常分流通道已被手术阻断，肺血管阻力增高将导致右心功能衰竭，因婴儿的左右心室间存在明显的依赖关系，左心功能衰竭随之而来。

　　4、 病理学特点

　　先天性心脏病患者往往存在肺循环发育的异常。许多情况下，如左向右分流的先天性心脏病、肺静脉梗阻型先心病、二尖瓣狭窄、动脉导管依赖型循环及完全型大动脉转位，患儿肺内微动脉的中层平滑肌未在出生时蜕化，反而不断增生，以致这些微动脉非常易于收缩[v]。

　　5、 相关致病因素

　　先天性心脏病患者的肺血管床功能和结构情况是决定患者症状和预后的关键因素。术后迟发肺动脉高压可能与手术时机过迟、手术可能性的误判、增加的右心室后负荷长期作用导致结构重塑不可逆转等有关。CHD患者可能还隐藏有造成PAH的其他多种因素，包括长期体循环后负荷增加使左心室肥厚、左侧房室舒张功能不全、瓣膜异常、肺静脉高压或梗阻。

　　在外科修复术后即刻患儿容易出现突发性或者持续性肺血管阻力增高。由于实施先天性心脏病外科修复术，肺血管床的反应性提高，刺激因素可以导致肺血管痉挛，诱发肺循环阻力增加、肺动脉压力突然增高，导致急性右心衰竭、三尖瓣返流、体循环低血压、心肌缺血、以及气道阻力增加[vi]。即使轻度的刺激也可出现上述情况，这个可致命时期被称为“肺高压危机”，并且这种危机具有持续倾向。

　　与外科手术相关的危险因素：缺氧、酸中毒、刺激交感神经和手术牵拉，均可导致肺血管阻力增加；过度通气和肺不张也可增加肺血管阻力；术后采用呼吸终末正压通气（PEEP）较大时，肺血管阻力增加，但中度PEEP可逆转肺水肿和肺不张，可降低肺血管阻力；适当过度通气将血液Ph值提高到7.5，通常能降低婴儿PVR。

　　与麻醉相关的危险因素：虽然个体反应不同，一些麻醉药也可影响肺循环阻力。早期报道氯胺酮可增加肺血管阻力，但在小儿只要保持正常通气则不会增加肺血管阻力[vii]。

　　与体外循环相关的因素：体外循环可以引起肺血管内皮功能紊乱，肺循环阻力增高，加重术前已存在的肺动脉高压。

　　与介入治疗相关的因素：导管操作不当导致肺血管损伤；由于渗透压高于血浆，或者粘度较高，造影剂可损伤肺血管内皮细胞，在原有疾病基础上加重肺动脉高压。

　　6、 心脏矫正术前风险评估

　　如何准确地识别术后可能发生持续性肺动脉高压的高风险患者是临床医师关注的问题。目前，临床医师根据不同的标准决定患者是否适于做外科手术，而没有一个全面的共识或建议，更不用说一个明确的指南[viii]。缺损的类型和大小、血流动力学指标、是否合并心脏其它异常、缺损的修复情况（未修复、缓解术、完全修复）是预测术后肺动脉高压的常用指标。

　　（1）心电图：可以表现为右心室肥厚、电轴右偏，由于敏感性和特异性均不高，尚不能用于判断肺动脉高压的严重程度。室上性心律失常，尤其房扑和房颤，可见于严重病例，提示临床情况恶化[ix]。

　　（2）胸片：可用于除外是否存在原发性肺部疾病、胸膜疾病、以及是否存在左心功能不全，但胸片的异常征象与肺动脉高压的严重程度无相关性。

　　（3）胸部CT：可以除外有无严重肺气肿、肺间质性疾病；增强扫描可以了解有无肺血管栓塞情况。

　　（4）肺功能检查和动脉血气分析：测定肺活量、肺通气功能和肺弥散功能（肺一氧化碳的弥散量），除外是否存在呼吸道或肺间质性疾病。若临床怀疑存在阻塞性睡眠呼吸障碍，可行夜间睡眠呼吸监测。

　　（5）超声心动图检查：在不存在肺动脉瓣狭窄和右室流出道狭窄时，可根据三尖瓣返流速度估算肺动脉收缩压，并根据肺动脉收缩压估算平均肺动脉压[x]。尽管通过三尖瓣返流速度与三尖瓣返流压差之间存在较好的相关性，但就个体而言，采用多普勒法尚不能准确测定的肺动脉压。严重三尖瓣返流时患者肺动脉压可被低估，肺动脉压被高估10mmHg也很常见。其它指标包括肺动脉瓣反流速度、右室-肺动脉射血加速时间、右室内径、室间隔异常形状和功能、右室壁厚度、主肺动脉扩张均提示肺动脉高压，但它们的敏感性值得怀疑。因此术前不能单纯依靠超声心电图检查结果判断心脏矫正手术是否可行。

　　（6）心导管检查：急性血管扩张试验，无论采用单纯NO吸入还是混合氧气吸入，是评估肺血管床反应性的金标准[xi]，[xii]。

　　A. 对于双心室循环的患者未行血管扩张试验时，肺血管阻力指数＜6 Woods U/m2，肺循环/体循环阻力比率＜0.3，提示矫正手术远期效果较好。

　　B. 若基线肺血管阻力指数为6C9 Woods U/m2，肺循环/体循环阻力比率为0.3 C 0.5之间，建议行急性肺血管扩张试验（吸入氧气或NO），虽然尚没有一致意见，但符合下列标准的患者具有矫正手术可行性：

　　l 肺血管阻力指数下降20%；

　　l 肺循环/体循环阻力比率下降约20%；

　　l 急性血管扩张试验使肺血管阻力下降，最终＜6 Woods U/m2；

　　l 肺循环/体循环阻力比率＜ 0.3.

　　根据心导管检查结果决定心脏手术可行性存在的问题[xiii]：

　　虽然心导管检查可以很好地评价肺血管反应性，但对于肺循环阻力增高的CHD患者，其是否能准确地识别适于心脏矫正手术的患者尚无定论，各心脏中心对CHD合并重度肺高压的手术适应证及禁忌证存在不同观点。

　　患者使用其它药物可影响急性血管扩张试验的结果。

　　心导管检查时的操作技术可能影响肺血管阻力的计算结果。

　　上述心导管检查标准不适用于单心室的先心病患者判定是否行Fontan手术。

　　（7）生物标记物：血管内皮细胞Bcl-2过度表达，循环血中内皮细胞均提示不可逆的肺动脉高压[xiv]。

　　（8）血液学检查：应进行常规血生化、全血细胞计数、甲状腺功能检查。术前和术后监测BNP、ET-1水平变化，对判断患者预后有一定意义。

　　（9）肺活检：

　　采用肺活检进行肺血管组织病理学检查，根据结果评估先心病心脏修复手术的可行性[xv]。先心病相关肺动脉高压的肺组织病理多采用简化Heath-Edwards分型：O级，正常；1级，肌型肺动脉中层肥厚；2级，血管内膜增生；3级，血管内膜同心性纤维化或伴有广泛的肺泡间质纤维化；4级，肺动脉球形扩张或丛状病变9。临床病理资料表明，1、2级病变属于可逆性；4级为不可逆病变；3级属于临界病变。通过肺组织免疫组化研究发现，肺肌性动脉中I型胶原增多时PAH趋于不可逆，而IV型胶原增多往往属于可逆性病变[xvi]。研究显示，肺组织中巨噬细胞的凋亡标记物与不可逆的术后肺动脉高压存在相关性[xvii]。肺活检可更好地了解肺血管的病理生理改变，评估新药疗效，因此肺活检应该继续用于临床和基础研究。

　　先天性心脏病患者行肺活检的适应症：

　　l 在血流动力学资料属于“临界型”、或重度PAH、或有双向分流的患者，可行肺活检来帮助选择心脏矫正手术的适应证及预测手术的远期效果。

　　l 单凭心导管或临床检查不能确切反映肺血管病变的程度，应结合肺病理检查综合分析、判断[xviii]。

　　肺活检存在的问题：

　　对于肺血管内膜没有增厚的患者常被认为肺血管疾病是可逆的，但术后仍可能进展为不可逆的肺动脉高压；此外，尽管肺组织病理学检查提示严重肺动脉病变，但2岁以下儿童仍可以手术治疗。

　　由于肺活检不能代表全肺的病变情况，因此认为肺活检存在可靠性问题。

　　肺活检本身具有一定风险，尤其肺动脉高压患者是否能耐受开胸手术，因此存在临床应用伦理问题。

　　7、诊断

　　各种心室、大动脉水平左向右分流先天性心脏病患者在根治术后，肺血管阻力可能仍有持续升高。术后迟发性肺动脉高压是指这类患者在术后远期(>6M)仍存在或再次出现的肺动脉高压。

　　对所有存在术后迟发肺动脉高压的患者，都应进行无创检查评估，包括吸氧以及不吸氧状态下的脉氧、胸片、心电图、超声心电图、全血细胞计数、MRI或CT心电图影像检查。

　　为除外其它原因导致的术后肺动脉高压，需要进行以下检查：肺功能试验、胸部CT肺窗。至少进行一次心导管检查以及急性肺血管舒张试验。

　　采用6分钟步行试验或相似的非最大心肺运动功能试验评估患者心肺功能。