患者，女，19岁，大一女生，因“兴奋、话多与情绪低落交替发作4月”于2007年11月7日入院，患者于07年8月23日起无明显诱因下出现兴奋、话多，与父母发生争吵，不停打电话，疯狂购物，2周内花钱1000多元，常彻夜不眠，曾在某区精神卫生中心就诊，考虑“躁狂发作”，予以再普乐(具体剂量，时程)治疗后改善，入大学后参加军训，后表现情绪低落，自责，觉“样样不如别人，跟不上，对不起家人”，后改用碳酸锂，10月2日患者转为兴奋，话多忙碌， 曾因此于10月10日住区精神卫生中心治疗，诊断“双相情感障碍”，住院以碳酸锂治疗为主，至10月21日又转为抑郁，后又表现为兴奋与情绪低落交替发作。入我院前几日因患者表现为少言少动等异常，生活不能自理，家属恐病情进一步加重送来治疗。上海市精神卫生中心精神科朱俊娟

　　既往无重大疾病史，个性较内向，家族史阴性。

　　入院时体格检查：双上肢肌张力增高，双下肢膝反射略亢进，双手不停颤抖。

　　入院时精神检查发现患者处于亚木僵状态：表情呆滞，反应迟钝，接触被动，无法进行有效交谈，对提问基本不作回答，思维内容无法洞悉，呈明显的精神运动性抑制，情绪低落，自我感觉、评价下降，行为活动明显减少，在病室中大部分时间卧床。入院后被诊断为双相障碍(抑郁发作，亚木僵状态)，予以心境稳定剂拉莫三嗪，抗抑郁药左洛复及电休克治疗，约两周后患者出现明显的情绪激惹，情感高涨，兴奋话多，转入躁狂发作状态，于是作了药物调整，停用了左洛复；2周之后又转入抑郁状态，出现明显的精神运动性抑制，伴消极自杀观念，又加用了左洛复治疗，三天后明显兴奋而停用左洛复；之后又经历了十天左右的躁狂期，随后又进入了2周多的抑郁发作期，如此反复，抑郁和躁狂/轻躁狂发作交替，每次发作抑郁症状重于躁狂发作症状。此期对药物治疗作了调整，因对拉莫三嗪过敏而换用丙戊酸钠治疗，根据血药浓度的监测结果加到足够大的治疗量，同时合并奥氮平治疗，但仍时常有情感障碍发作。

　　如果换作你是她的病房主治医生，你会如何处理这样的病人？对目前的治疗方案你作何评价？

　　首先，从病史了解，患者经历了一个急性起病的过程，表现为兴奋与情绪低落交替发作的特点，不难作出双相障碍的诊断，入院时正处于抑郁发作期。单用锂盐或一种非典型抗精神病药疗效并不理想，无论是否是由于药物治疗导致的结果，从入院后的临床表现来看符合双相障碍快速循环发作的特点。

　　快速循环发作是一种特殊的病程形式，其快速程度一般是指1年内有4次(或2个循环)以上的躁狂和抑郁发作。临床上终止其循环颇为棘手，是精神科中较难处理的障碍之一。快速循环可以是自发性病程，也可以是抗抑郁治疗特别是抗抑郁药促发躁狂或轻躁狂后转变而成。本病例最开始使用“心境稳定剂+抗抑郁剂”治疗方案，抗抑郁药的应用似乎与随后的转躁有关。有时在双相障碍的治疗中使用抗抑郁药可能会引起情绪不稳，致使症状加重，因此该治疗方案并不合理。

　　快速循环型中女性患者及双相II型比例更高。从本案来看，尽管患者的症状在情感低落、精神运动性迟滞与情感高涨、兴奋话多之间轮回，但抑郁发作的严重程度重于躁狂发作症状，因此可认为是以双相II型中的快速循环发作形式为主，正是由于此，临床医生刚开始时想着如何尽快地改善重度抑郁症状而合并了抗抑郁药和电休克治疗，但却不知这样的治疗反而加速促成了躁狂/轻躁狂的发生。在双相障碍的治疗中单用或首选合用抗抑郁药均需慎重。

　　Dunner 和Fieve (1974)最初认为快速循环型是指每年有4次或以上反复情感障碍发作的对锂盐治疗无效的患者，事实上快速循环型双相障碍对大多数单一药物治疗如主要的心境稳定剂(丙戊酸钠，卡马西平，奥卡西平，拉莫三嗪)或非典型抗精神病药疗效都欠佳。目前的治疗趋势倾向于几种不同作用机制的药物联合治疗。联合药物治疗的目标是在治疗浓度允许的范围内通过药物间药效学相互影响产生增效作用，并避免药物间潜在的相互作用，尽量降低不良反应的发生。

　　住院治疗过程中，根据患者的病情变化和对药物的耐受情况相应地调整了治疗策略，由于对拉莫三嗪过敏，换用了丙戊酸钠治疗合并奥氮平治疗。这样的联合治疗理论上讲是比较合理的，许多长程研究证实一种心境稳定剂合并一种非典型抗精神病药对治疗抑郁和躁狂均有效。研究发现奥氮平及奎硫平对治疗双相抑郁急性发作有效。但实践上效果似乎并不是那么理想，迄今本案经过8个多月的治疗，仍有反复的心境障碍发作，应该说是一例比较难治的病例。故笔者认为不妨可考虑更改治疗方案，有一项为期17月的开放研究发现丙戊酸钠对双相障碍快速循环型的抗急性抑郁发作有效率为47%，预防抑郁发作的有效率为76%；抗急性躁狂发作疗效为91%，预防躁狂发作作用为94%，对混合发作的有效率为85%，预防混合发作的疗效为93%。可见丙戊酸钠有显著的抗躁狂和混合发作的疗效，但只有轻到中度的抗抑郁作用。拉莫三嗪可以增强锂盐和丙戊酸钠的作用谱，产生良好的抗抑郁疗效，遗憾的是患者对拉莫三嗪产生了过敏反应。考虑可能的药物调整方案是两种心境稳定剂+一种非典型抗精神病药或增效剂治疗，有时甚至需要合并电休克维持治疗。如单用锂盐治疗快速循环型疗效往往欠满意，但锂盐与丙戊酸钠合用往往有很好的临床疗效，可以尝试，但需注意体重增加、震颤等潜在的不良反应。锂盐与卡马西平合用对快速循环型疗效也较佳，同样需监测药物的不良反应、安全性等问题。

　　由于缺乏相关的指南参考资料，目前尚不明确应根据哪些要点来判断原先制定的治疗计划失效，而需换用另一个完全不同的治疗方案。当即使增加多个其他药物辅助治疗，原治疗方案中的主要药物(如2种心境稳定剂+1种非典型抗精神病药)仍不再起效时，可能是合适的换药时机，可用其他药物来替代原治疗方案中的核心药物并序贯加用增效剂和其他各种辅助治疗措施。另外，心理治疗如认知行为疗法和心理教育治疗在快速循环的长程治疗中十分重要。心理教育方法简便，可操作性强，能处理自杀风险，改善症状，提高依从性，促进临床痊愈。

　　快速循环发作治疗上最大的挑战是其长程治疗，治疗的目的不应仅仅是临床症状的部分缓解，而应是尽可能达到临床治，但要取得这一目标并非易事。快速循环型双相障碍患者比非快速循环型复发风险更高，治疗难度和预后均更差，有更高的致残性，往往合并抑郁倾向和较高的自杀风险，共病率高，对患者生活质量和社会功能产生巨大影响。临床医生往往把双相障碍的单次发作割裂开来，没有足够的重视每次症状发作间的相互联系，造成很大的误诊和漏诊，这种现象在综合医疗机构和精神科门诊中更易发生。诊断上的失误会进一步造成对治疗的不利。因此，临床医生应作进一步的长程观察，了解每次心境发作在持续时间、症状严重度、症状转换类型及循环速度上的改变，作为判断标准之一，再结合患者的个体化反应进行风险/效益评估，制定合理的联合用药方案。