其他获益

　　全身MHT和局部雌激素应用可以改善泌尿生殖道雌激素缺乏的状况，保持阴道健康，局部应用作用更显著。

　　对于具有阴道干涩或性交不适症状的女性，局部低剂量雌激素治疗是首选。（GC）

　　证据表明，低剂量阴道雌激素除了可以缓解阴道症状外，还可以减轻急迫性尿失禁，并可以减少尿路感染的发生频率。MHT对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘也有益处。研究显示雌、孕激素联合应用和替勃龙治疗均能降低结肠癌风险。在绝经前后或较年轻的绝经后女性中启动MHT，可降低阿尔茨海默病的风险。台州市中心医院妇产科潘一红

　　MHT的潜在严重不良影响

　　关于MHT风险的研究主要集中在乳腺癌、子宫内膜癌、静脉栓塞事件（肺栓塞或深静脉栓塞）、卒中和冠脉事件。

　　乳腺癌

　　不同国家的乳腺癌发病率不尽相同，因此现有的数据并不是每个国家都适用。

　　乳腺癌与绝经后MHT的相关程度还存在很大争议。乳腺癌风险增加可能与MHT的相关性很小（每年少于0.1%，或者说是使用1年每1000人中发生率小于1人），这个数据小于一般生活式，如体育活动少、肥胖和饮酒，所带来的风险。

　　来自WHI的随机对照数据表明，初次使用MHT的患者在应用的最初5~7年内不会增加风险。WHI研究还表明，使用CEE治疗7.1年会降低子宫切除女性的乳腺癌发病和死亡的风险。WHI 的受试者绝大多数超重或肥胖，这可能会影响其乳腺癌的基础风险。所以这个结果无法可靠地外推至较年轻和不太肥胖的女性。

　　一些观察性研究表明，长期单独应用雌激素会略微增加瘦弱、较年轻女性的乳腺癌相对风险，但低于联合治疗相关的风险。例如，一项大规模的观察性研究，英国百万女性研究（MWS），引起了人们对长期MHT乳腺癌安全性的关注。不过近期一项评论应用因果分析，（如偏倚和生物合理性）评价MWS结果，该评论强调了MWS在设计方面的几点缺陷可能会影响分析结果。

　　一项大规模欧洲观察研究表明，微粒化黄体酮或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用可能比人工合成的孕激素乳腺癌风险更低。芬兰的一项注册研究指出，使用地屈孕酮至少在5年内无风险增加，而使用合成孕激素风险有小幅度增加。

　　此外，口服和经皮雌激素之间似乎不存在风险差别。然而，目前还没有充足有力的临床研究可以提供数据用于评估雌激素、微粒化黄体酮、孕激素和雄激素的不同剂型、剂量和给药途径对乳腺癌发病率影响的差异性。

　　基线乳腺X线密度是乳腺癌的一个独立危险因素。

　　一些MHT制剂可以增加乳腺X线密度，主要是在乳腺X线密度基线偏高的女性中。

　　目前还不清楚MHT引起的乳腺X线密度增加是否与乳腺癌风险增加相关。

　　雌、孕激素联合治疗引起的乳腺影像密度增加会影响对乳房X线片的诊断。

　　通过选择基线风险较低的妇女（例如无基线或治疗引起的乳房密度增加）及提供有关生活方式预防措施的培训（减轻体重、饮酒量、增加运动），可部分降低因MHT引起的乳腺癌增加风险。

　　不过，一个警告称，MHT不会增加超重或肥胖女性乳腺癌的风险，但确会增加非肥胖女性的乳腺癌风险。

　　替勃龙对乳腺X线密度无不良影响。替勃龙可能比雌、孕激素联合治疗的乳腺癌风险低，但却会增加乳腺癌幸存者的复发率。

　　50岁以上女性乳腺癌风险与MHT相关性较复杂。（GC）

　　乳腺癌风险增加主要与雌激素治疗中加入的孕激素及持续使用的时间有关。（GC）

　　MHT诱导的乳腺癌风险较小，停止治疗后风险进一步降低。（GC）

　　缺乏乳腺癌幸存者应用MHT的安全性数据 （雌激素疗法或雌、孕激素联合疗法）（GC）

　　子宫内膜癌

　　无拮抗的雌激素应用可引起剂量相关的内膜刺激。 有子宫的女性应补充孕激素，以对抗雌激素的内膜刺激作用。与正常人群相比，连续联合应用雌、孕激素，子宫内膜增生和癌变的发病率较低。直接宫内给药系统具有一定优势。低剂量或极低剂量雌孕激素的配方，导致的内膜刺激和出血较少。长周期方案以及长时间以月为单位的序贯方案，不能提供最佳的子宫内膜保护。

　　与未使用任何激素治疗的女性相比，除他莫昔芬外的其他SERMs不刺激子宫内膜，也不增加子宫内膜点滴出血及大量出血。

　　血栓栓塞和脑血管事件

　　随年龄增长，MHT相关的严重静脉血栓栓塞事件风险会增加（尽管60岁前风险性很小），并与肥胖、吸烟及血栓形成呈正相关。

　　经皮雌激素可以避免口服MHT的风险，作用机理是避免了肝脏首过效应。因此，对于高风险女性应考虑经皮给药治疗。

　　孕激素类型和持续应用时间也可能影响血栓栓塞事件的风险。口服MPA可能增加风险，连续联合给药方案与序贯给药方案相比风险更大。在年轻女性中，VTE的绝对风险小。在WHI研究的50 ~ 59岁组中，额外风险是雌孕激素治疗每10 000妇女年额外增加11例，单纯雌激素治疗增加4例；二者均远远低于正常妊娠过程中的VTE风险。

　　随机对照研究未发现替勃龙增加VTE风险，但确实会增加60 ~70岁女性的卒中风险。

　　卒中风险与年龄有关，在60岁之前属罕见事件。MHT增加卒中的风险，在60岁以后风险变得显著。较年轻女性的风险具有临界意义，相对风险增加30％，换算成绝对风险只是很小的数字。在WHI研究中，风险大约是每10 000妇女年增加1~ 2例。

　　来自大型的观察性研究――护士健康研究的结果表明，卒中增加甚至在年轻女性也存在，但在口服低剂量时未发现这种风险（CEE 0.3 mg）。

　　来自英国的一项大规模观察性研究结果表明，经皮雌激素的剂量≤50 μg不会增加缺血性卒中的风险，而大剂量雌二醇经皮给药和口服雌激素会增加风险。因此，低剂量经皮制剂不增加卒中的风险，但是，当事件发生率很低时很难判断绝对安全性。低剂量和极低剂量雌、孕激素联合应用的安全性数据是令人鼓舞的，其具有较少的副作用，但仍有待大规模的前瞻性试验的数据来证实。

　　口服MHT增加静脉血栓栓塞事件和缺血性卒中风险，但对于60岁以下的女性，绝对风险罕见。（GC）

　　观察性研究指出低剂量经皮治疗的风险更低。（GC）

　　MHT相关的静脉血栓栓塞在亚洲女性中发病率很低。（APMFC）

　　 替代疗法

　　其他辅助备选药物减轻严重绝经症状的有效性和安全性尚未得到证实，还需进一步研究。

　　短期研究显示，选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）和加巴喷丁可以有效减轻血管舒缩症状，但其长期应用的安全性仍需进一步研究。

　　一种口服SERM（Ospemifene）近日获得FDA监管部门批准用于治疗中度至重度的性交痛。

　　“专门的生物等效性激素制剂”的剂量或有效性尚未得到研究的充分评价，其纯度和风险仍然未知。

　　不推荐使用专门的、复合生物等效性激素进行治疗。（GC）

　　通过唾液测定体内激素水平的方法尚未证明具有临床实用性。

　　研究

　　在MHT低剂量用药的风险与获益、组方与给药途径、中年时应用MHT对老年期认知功能的影响等方面，都急需进一步的深入研究。

　　结论

　　MHT不是一个简单的给予标准女性的标准疗法，其风险和获益在个体中变化很大。近十年的研究发现，如果在合适的时间选择合适的组方，可以在将风险降至最低的同时将获益最大化。MHT的安全性很大程度上取决于年龄。年龄在60岁以下的健康女性不必过度担心MHT在治疗适应证情况下的安全性问题。新的数据和根据妇女年龄对既往研究重新分析表明，对绝大多数女性而言，若MHT适应证明确，则有潜在获益；在绝经的最初几年内启动和应用MHT风险很少。

　　WHI和其他研究强烈表明是MHT中的孕激素，而不是雌激素，与乳腺癌风险的任何增加更相关。因此应在保证安全的前提下，审慎地把孕激素的剂量降至最低。未来的研究将明确以下问题：

　　某种孕激素是否比其他孕激素的风险更低，

　　风险是否随使用周期长度的不同而异，

　　风险是否可以通过SERMs降低，因为SERMs不会对乳腺产生副作用，但同时抑制内膜的增生。

　　许多证据表明，非口服途径的雌激素不增加或仅轻度增加VTE风险，若评价可应用MHT，对具有血栓栓塞危险因素的女性推荐非口服途径的雌激素。

　　来自于实验室、动物实验、观察性研究和随机对照试验的越来越多的证据表明，如果围绝经期有血管舒缩症状的中年妇女应用MHT，很可能存在一个长期心血管保护获益的治疗窗，可能同时也对神经有保护作用。

　　只要女性能够获得症状的改善，并且了解治疗可能带来的风险及其自身情况，就可以选择MHT。她们也可以每隔几年尝试中断MHT，但一些妇女中绝经症状可能会持续许多年，应给予最低有效剂量。

　　不管是从资金层面还是从实际可能性层面来讲，将来都不太可能再进行类似于WHI那样的大型、长期、随机对照试验。因此，任一领域的医生必须在平衡现有资料的情况下，决定应用或不用MHT。在可见的未来，资料将来源于较小规模的随机试验（例如DOPS）或采用替代终点进行长期发病率研究的试验（例如KEEPS 和ELITE））。高质量长期大型队列研究（例如护士健康研究）的资料或对高质量文献资料的系统综述也非常有用。

　　由于2002年WHI首次向媒体公布的结果过于保守，导致近十年来很多女性承受了不必要的严重绝经症状，也错失了本可以降低心血管疾病、骨折和痴呆风险的治疗机会。这些IMS的循证医学建议旨在鼓励给予所有中年妇女更好的呵护。