天津传染病医院  刘虹  王焱

　　  疾病简介

　　传染性非典型肺炎世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征。在未查明病因前，因其临床表现与其他非典型肺炎相似，故我国医务者又将其命名为“非典型性肺炎”。是一种极具传染性的疾病。传染性非典型肺炎，又称严重急性呼吸综合症（Severe Acute Respiratory Syndromes），简称SARS，是一种因感染SARS冠状病毒引起的新的呼吸系统传染性疾病。主要通过近距离空气飞沫传播，以发热，头痛，肌肉酸痛，乏力，干咳少痰等为主要临床表现，严重者可出现呼吸窘迫。本病具有较强的传染性，在家庭和医院有显著的聚集现象。首发病例，也是全球首例。于2002年11月出现在广东佛山，并迅速形成流行态势。天津市第二人民医院感染科刘虹

　　2002年11月－2003年8月5日，29个国家报告临床诊断病例病例8422例，死亡916例。报告病例的平均死亡率为9.3%。全世界最后一例病例2003年7月5日传播于台湾呗阻断。

　　中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例。分别占全球总数的91.3%和89.5%，病死率为10.7%。

　　28个国家发病674例，死亡87例。分别占全球总数的8.7%和10.5%，病死率为12.9%人群普遍易感。

　　非典型性肺炎（Atypical pneumonias）是指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。而典型肺炎是指由肺炎链球菌等常见细菌引起的大叶性肺炎或支气管炎。传统医学上的非典型肺炎是相对典型肺炎而言的，典型肺炎通常是由肺炎球菌等常见细菌引起的。症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血白细胞增高，抗菌素治疗有效。非典型肺炎本身不是新发现的疾病，它多由病毒、支原体、衣原体、立克次体等病原引起，症状、肺部体征、验血结果没有典型肺炎感染那么明显，一些病毒性肺炎抗菌素无效。

　　   病原学

　　2003年4月16日，WHO宣布，一种新型冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒。（SARS-coronary virus,SARS-CoV）。该病毒很可能来源于动物，由于外界环境的改变和病毒适应性的增加而跨越种系屏障传染给人类，并实现了人与人之间的传播。该冠状病毒为单股正链RNA 病毒，基因组含29736个核苷酸，其中编码聚合酶蛋白 lalb、 棘蛋白(S)、小膜蛋白(E)、膜蛋白(M)、核壳蛋白(N)的基因已被证实。SARS病毒有包膜，表面有棘突，对热、乙醚、酸均敏感。该病毒的抵抗力和稳定性要优于其他人类冠状病毒。

　　    流行病学

　　一 流行病学

　　目前已知患者是本病的主要传染源。在潜伏期既有传染性，症状期传染性最强，极少数患者刚有症状时即有传染性，少数“超级传染者”可感染数人至数十人。恢复期粪便中仍检出病毒，此时是否有传染性，仍待研究。共同暴露人群中，部分人不发病。

　　二 传播途径

　　密切接触是主要传播途径。以近距离飞沫传播和直接接触呼吸道分泌物、体液传播多见。气溶胶传播，即通过空气污染物气溶胶颗粒这一载体在空气中作中距离传播，是经空气传播的另一种方式，严重流行疫区的医院和个别社区爆发即通过该途径传播。

　　三 易感人群

　　人群普遍易感。SARS具有显著的家庭和职业聚集特征,主要流行于人口密度集中的大城市。医务人员、患者家人、与病人有社会关系的人为高危人群。早期，医务人员的发病数多、比例高，随着医院内感染控制措施的落实，医务人员发病明显减少

　　SARS 的传播模式：（1）医护人员通过诊疗、护理病人被感染。特别是气管插管、口腔检查时容易感染。（2）家庭成员通过探视、护理病人或共同生活被感染。（3）因与病人住同一病房被传染。（4）个别也有未明确直接接触患者而发病。

　　    病理改变

　　肺脏大体解剖主要为肺实变。从香港和加拿大的肺活检及尸检资料发现，不同部分的肺组织可见到早期及机化期弥漫性肺泡损伤(DAD)。早期改变为肺水肿及透明膜形成，符合早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）表现。之后出现肺泡腔内细胞性纤维黏液样机化渗出物，与极化性肺炎一致。肺间质可见单个核细胞浸润。部分患者肺泡内可见胞质内富含空泡的多核肺细胞，电镜下未见病毒颗粒。其他表现还有局灶性肺泡出血、小气道内可见炎性坏死碎屑等。未见细胞核内或胞质内病毒包涵体。病理标本用多种免疫组化方法亦未发现病毒抗原成分，提示SARS的组织损伤不是病毒直接损伤，而是由于病毒诱发的细胞因子或其他因子造成的继发性损伤，为临床使用皮质激素治疗提供了依据。部分患者出现淋巴结肿大，脾脏肿大等改变，但相对缺乏特异性。

　　    临床表现

　　潜伏期2～10天。

　　临床分期： 　　

　　1.早期：一般为病初的1～7天。起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，半数以上的患者伴头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿罗音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变。 　　

　　2.进展期：多发生在病程的8～14天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者(10%～15%)出现ARDS而危及生命。 　　

　　3. 恢复期：进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2～3个月内逐渐恢复。 　

　　并发症：休克、心率紊乱或心功能不全、肾功能损害、肝功能损害、DIC、败血症、消化道出血等。

　　辅助检查

　　一 实验室检查

　　1. 血常规 白细胞计数一般正常或降低，常有淋巴细胞计数减少，部分病例血小板减少。SARS患者的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞计数降低，尤以CD4+亚群降低明显，疾病后期多能恢复正常。

　　     2.血液生化检查丙氨酸氨基转移酶（ALT），乳酸脱氢酶（LDH），及其同工酶均有不同程度的增高，部分患者发生低钠和低钾血症。大部分患者肾功能正常。

　　3.病原学检查  酶联免疫吸附法（ELISA）可以可靠地检出临床症状出现20天后SARS 患者血清中的病毒抗体。免疫荧光法（IFA）检测出病毒感染Vero细胞10天后产生的IgM；分子生物学检测方法，检测样品包括血液、粪便、呼吸道分泌物或机体组织。特异性高，但缺乏灵敏度；细胞培养方法，利用Vero细胞培养检测SARS患者的呼吸道分泌物、血液或粪便样本，阳性结果表示患者感染了冠状病毒，阴性结果不表示患者不是SARS。

　　     二、胸部影像学检查：在呼吸道征状出现前，胸部影像即可有异常改变。发病后4天内79.7%的患者X线胸片有肺炎表现。起病初期表现为单侧局限性肺间质浸润或肺野的实变，可呈毛玻璃样、班片状阴影或网状间质浸润表现。随着病程进展，实变范围、程度进行性加重。部分患者肺部病变吸收缓慢，病程1个月后X线胸片检查可正常，但CT检查肺部仍可见淡片状及条索影。因此，临床上要注意肺纤维化的问题。

　　    诊断

　　1 流行病学史 　

　　1.1 发病前2周曾密切接触过同类病人或者有明确的传染给他人的证据 　

　　1.2 生活在流行区或发病前2周到过SARS正在流行的地区 　

　　2 症状与体征 　　

　　2.1 发热（>38℃）和咳嗽、呼吸加速，气促，或呼吸窘迫综合征，肺部罗音或有肺实变体征之一以上。

　　3 实验室检查 　　

　　3.1 早期血WBC计数不升高，或降低。

　　4 肺部影像学检查 　　

　　4.1 肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变 　

　　5 抗菌药物治疗无明显效果。 　

　　6 冠状病毒 　

　　6.1 目前所知，造成全球非典灾难的病毒为冠状病毒，该类病毒感染脊椎动物，与人和动物的许多疾病有关，具有胃肠道、呼吸道和神经系统的嗜性。代表株为禽传染性支气管炎病毒。还有人冠状病毒、鼠肝炎病毒、猪血凝性脑脊髓炎病毒、猪传染性胃肠炎病毒、初生犊腹泻冠状病毒、大鼠冠状病毒、火鸡蓝冠病毒、猫传染性腹膜炎病毒等。

　　6.2 人冠状病毒是引起人类上呼吸道感染的病原，常引起成人的普通感冒。儿童的冠状病毒感染并不常见。但是，5-9岁儿童有25%可检出中和抗体，成人中70%中和抗体阳性。冠状病毒感染分布在全世界各个地区，我国以及英国、美国、德国、日本、俄罗斯、芬兰、印度等国均已发现本病毒的存在。在美国华盛顿D.C.地区，连续4年的血清流行病学研究表明，冠状病毒占成人上呼吸道感染的10%-24%。在美国密执安州的一次家庭检查中，证明冠状病毒可以感染各个年龄组，0-4岁占29.2%，40岁以上占22%，在15-19岁年龄组发病率最高。这与其它上呼吸道病毒的流行情况不尽相同，例如呼吸道合胞病毒，大多随着年龄的增加而发病率降低。冠状病毒也是成人慢性气管炎患者急性加重的重要病原。据科学家研究，此次引发非典蔓延的(SARS)病毒属于一种新的冠状病毒， 一种RNA病毒，它与现在已有的冠状病毒比较结果显示，其核苷酸水平的相似性极差。当RNA病毒(比如HIV病毒和流行性感冒病毒)在活细胞内迅速增殖(基因组复制和病毒体装配)时，它们可以在短期内较容易地在不同组织中改变其遗传结构，变异性极强卧床休息，注意维持水电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。

　　   诊断标准

　　 1 医技检查 　

　　 1.1 实验室检查 　　

　　 1.11 外周血白细胞计数一般不升高，或降低，常有淋巴细胞减少，可有血小板降低。 　　                        1.12 部分患者血清转氨酶、乳酸脱氢酶等升高。 　　

　　 1.13 病原诊断--早期可用鼻咽部冲洗/吸引物、血、尿、便等标本进行病毒分离和聚合酶链反应(PCR)。平行检测进展期和恢复期双份血清SARS病毒特异性IgM、IgG抗体，抗体阳转或出现4倍及4倍以上升高．有助于诊断和鉴别诊断，常用免疫荧光抗体法(IFA)和酶联免疫吸附法(ELISA)检测。 　

　　1.2 胸部X线检查早期可无异常，一般l周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变、斑片状或片状渗出影，典型的改变为磨玻璃影及肺实变影。可在2～3天内波及一侧肺野或两肺，约半数波及双肺。病灶多在中下叶并呈外周分布。少数出现气胸和纵隔气肿。

　　1.3 CT可见小叶内间隔和小叶间隔增厚(碎石路样改变)、细支气管扩张和少量胸腔积液。病变后期部分患者肺部有纤维化改变。 　　

　　2 诊断依据

　　2.1 有与SARS患者密切接触或传染给他人的病史。 　

　　2.2 起病急、高热、有呼吸道和全身症状。 　

　　2.3 血白细胞正常或降低。 　

　　2.4 有胸部影像学变化． 　　

　　2.5 SARS病原学检测阳性。

　　2.6 排除其他表现类似的疾病，可以做出SARS的诊断。 　

　　2.7 诊断：结合上述流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。 　　    3 容易误诊的疾病 　

　　3.1 应注意与流感鉴别，根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无SARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加，发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状，必要时辅以流感和SARS的病原学检查，可以帮助做出鉴别。

　　4 SARS的临床诊断 　

　　4.1 根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建立确诊根据病例的流行病学资料、症状与体征、实验室检验、肺部影像学检查综合判断进行临床诊断，一旦病原确定，检测方法特异，即建立确诊例的定义。 　

　　疑似病例：1.1+2+3或1.2+2+3+4 　

　　临床诊断病例：1.1+2+3+4或1.2+2+3+4+5 　

　　5 SARS重症病例诊断标准 　

　　5.1 SARS病例符合下列标准的其中1条可诊断为SARS的重症病例： 　

　　5.11 多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展>50% 　

　　5.12 呼吸困难，呼吸频率>30次/分 　　

　　5.13 低氧血症，吸氧3-5升/分条件下，SaO2< 93%，或氧合指数<300mmHg。

　　5.14 出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。

　　疾病治疗

　　目前该病还缺乏特异性治疗手段。强调在个体治疗过程中诊断病人的不同情况采取应对措施。临床上以对症治疗和针对并发症的治疗为主。治疗总原则为早期发现，早期隔离，早期治疗。所有的患者应集中隔离治疗，疑似患者和确诊患者应分别治疗。在目前治疗尚不明确的情况下，应避免多种药物长期大剂量的联合使用。

　　1.监测病情

　　多数病人在发病2周后进入进展期，应密切观察病情变化，检测症状，体温，呼吸频率，血氧分压，血象，胸片，心肝肾功能等。

　　2.一般和对症治疗
    卧床休息，避免劳累，注意保持水电解质平衡，咳嗽剧烈者给予镇咳处理。

　　2.1发热超过38.5℃者，可给予物理降温，如冰敷，乙醇擦浴，降温毯等。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。

　　2.2出现气促或者PO2＜70mmHg，或SpO2＜93%给予持续鼻导管或面罩吸氧

　　3.糖皮质激素的应用有以下指证之一者即可应用
    ①有严重中毒症状，高烧3日不退。

　　②48小时内肺部阴影进展超过50%。

　　③有急性肺损伤或出现ARDS。

　　一般成人剂量相当于甲泼尼龙每天80-320mmHg，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。应同时应用制酸剂或胃粘膜保护剂，还应警惕骨缺血改变和继发性感染，包括细菌和（或）真菌感染，以及原已稳定的结合病灶进展或扩散。

　　4.早期抗病毒药物目前尚无针对性药物，早期可试用蛋白酶类抑制剂类药物如洛匹那韦（lopinavir）以及利托那韦（ritonavir）等。

　　5.增强免疫功能的药物重症患者可试用增强免疫功能的药物，如胸腺肽，丙种球蛋白等，但是尚无肯定疗效，不推荐常规使用。恢复期患者血清的临床疗效尚待评估。

　　6.心理治疗 对疑似病例，应安排合理收住条件，减少患者对院内交叉感染的担忧。对确诊病例，要加强关怀与解释，引导患者加强对本病的自限性和可治愈的认识。

　　7.重症患者的治疗

　　尽管大多数SARS患者的病情可以自然缓解，但仍有30%左右的患者属于重症病例，可能进展至急性肺损伤或ARDS。对这部分病人必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护。注意水电解质平衡，预防和治疗激发感染，及时处理并发症。有条件者，尽可能收入重症监护病房。

　　8.使用无创正压机械通气（NPPV）的应用指证：①呼吸频率＞30次/分；②吸氧5L/min条件下，SpO2＜93%。禁忌症为：①有危及生命的情况下，应紧急气管插管；②意识障碍；③呕吐、上消化道出血④气道分泌物多和排痰障碍；⑤不能配合NPPV治疗；⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害。

　　模式使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为4-10cmH2O;吸入氧流量为一般为5-8L/min;维持血氧饱和度＞93%，或压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP），PEEP水平一般为4-10cmH2O,吸气压力水平一般为10-20cmH2O.NPPV应持续应用，暂停时间不宜应用30分钟，直到缓解为止。

　　     若病人不接受NPPV或氧饱和度改善不满意，应及时进行有创通气治疗。若病人出现休克或MODS，给予相应支持治疗。在MODS中，肺，肾衰竭，消化道出血和DIC发生率较高。脏器损害愈多，病死率愈高，2个或2个脏器以上衰竭的病死率约为69%。早期防治中断恶性循环，是提高治愈率的重要环节。

　　    疾病预防

　　一 控制传染源

　　SARS的传染源主要是患者，因此在疫情流行期间及早隔离患者是疫情控制的关键。要做到早期发现，早期隔离，早期治疗。

　　二 切断传播途径

　　SARS的传播主要是通过人与人之间传播，因此切断这一途径是控制SARS的关键。应选择合格的专科医院作为定点收治医院。建立健全预防院内感染制度，避免医务人员的感染。合理使用防护用具。

　　三 保护易感人群

　　目前灭活疫苗正在研制中，已进入临床实验阶段。医护人员和其他人员进入病区时，应注意做好防护工作。

　　疾病预后

　　     大部分患者都可以经综合治疗后痊愈，少数患者可进展至ARDS甚至死亡。根据我国卫生部公布的资料，我国患者的病死率为10.7%，根据WHO公布的资料，全球平均病死率为10.88%。重型患者，患有其他严重基础疾病的患者病死率明显升高。少数重症患者出院后随访发现肺部有不同程度纤维化。

　　   专家观点

　　SARS病毒不大可能在短期内被“消灭”和自动消失，SARS在人类再次出现的可能性很大。再次发生SARS疫情的时间， 主要与病毒侵袭人类的时间有关，不一定表现为冬春高发。动物携带病毒的季节性分布、人类接触感染动物的机会等都将影响再次发生疫情的时间。动物仍然是病毒的可能来源，人群对SARS病毒仍然普遍易感。

　　     SARS对人类的威胁以及危害将是长期的，再次发生疫情，甚至较大规模流行的可能性依然存在，从某种程度上说，散发的、来自动物的病毒引起的病例是防不胜防的，但其蔓延传播情况与人口密度、人口流动以及采取的预防控制策略以及措施密切相关。

　　从2002－2003年防治工作的经验、医院内感染控制工作已得到了加强、诊断试剂等已开始应用，有利于及时发现病人。所以，SARS是可防可治的。

　　   参考资料

　　1.中华医学会等.海峡两岸预防控制非典型肺炎学术研讨会会议纪要.中华医学杂志，2003，83：708-712.

　　2.卢洪洲等.严重急性呼吸道综合征研究动态.临床内科杂志，2003，20：225-227.

　　3.陈士俊.严重急性呼吸综合征.见：杨绍基,任红主编,传染病学,第7版,北京:人民卫生出版社，2008,121-127.

　　4.何礼贤,陈雪华.严重急性呼吸综合征.见:陈灏珠,林果为主编,实用内科学,第13版,北京:人民卫生出版社,2009,358-363.

　　 （2012年3月已发“百度百科”）