失眠的概念

　　•失眠(insomnia):指入睡困难和睡眠维持困难，失眠是睡眠障碍的一种。

　　•失眠的主诉包括入睡难、夜间或清晨易惊醒、醒后不易再入睡、醒后感到疲乏或缺乏清醒感等。患者日间思睡，同时兼有头痛、心悸、健忘、烦躁等症状。

　　•应该指出，失眠是一种症状，而不是一种疾病。四川省医学科学院・四川省人民医院神经内科肖军

　　DSM-IV关于原发性失眠的定义

　　l入睡或睡眠维持困难，或醒后缺乏清醒感，持续至少1个月

　　l社交、工作和其它重要功能受损

　　l失眠不是发生在其它睡眠障碍或精神疾病发病期，且不是由于药物或其它物质的直接副作用

　　ICD-10关于失眠的定义

　　l入睡或维持睡眠困难或睡眠质量差

　　l睡眠障碍每周至少发生3次，持续至少1个月

　　l在白天和夜晚都过度关注失眠问题，及其可能带来的不良结果

　　l对睡眠质量的不满和/或睡眠质量给其带来痛苦或者明显干扰患者的日常活动

　　失眠的原因

　　1.心理因素：如紧张、焦虑、恐惧等；

　　2.生理因素：如饥饿或过饱；

　　3.环境因素：如吵闹、拥挤等；

　　4.躯体疾患：如哮喘、心衰、活动性结核等；

　　5.精神障碍：如抑郁症、精神分裂症等；

　　6.酒精或药物的戒断；

　　7.睡眠、觉醒节律被打乱等。

　　失眠按其表现形式可分为3类

　　1.入睡困难：就寝后经30分钟，甚至经1-2小时还难以入睡；

　　2.睡眠表浅、易醒、多梦：每晚要醒3-4次，醒后不易再度入睡，为此每晚要觉醒15~20%的睡眠时间，而正常人一般不超过5％；

　　3.早醒：离清晨起床时间还有2小时或更长时间就觉醒，且不能再次入睡。

　　失眠按其失眠时间的长短可分为3种

　　1.一过性失眠：临时性

　　2.短期失眠：失眠持续时间≤3周

　　3.长期失眠：失眠持续时间>3周

　　全世界有多少人失眠？

　　•2002年全球SLE-EP睡眠调查中，45%的人有睡眠障碍

　　•在美国，每年因失眠而损失1000亿美元

　　•45%的车祸都与睡眠不足有关

　　•50％的工伤事故与失眠有关

　　失眠的流行病学（2）

　　失眠在世界各国都有很高的发病率

　　l美国：Karacan等报告为35.4％，Blxler等报告为52.1％；

　　l澳大利亚：Lack等在1988年报告其发生率为47％；

　　l德国：有8％的人有严重的慢性失眠；

　　l法国：根据Quara-Salva等的报告，约有48％的人有睡眠障碍。

　　失眠与年龄和性别的关系

　　l女性和老年人群中睡眠障碍的发生率较高；

　　l65岁以上的老年人睡眠障碍的发生率是65岁以下人群的1.5倍；

　　l在66岁以上的老年人中有50%偶尔或经常会有睡眠困难（Ganguli等1996）；

　　l儿童和青少年也会有睡眠障碍，一项诊断青少年的访问发现，在6-14岁的人群中有50%存在睡眠障碍（Welstein,1983）。

　　失眠的诊断

　　l失眠是指有效睡眠量的减少，一般认为每周多于4个晚上连续3周以上入睡潜伏期大于30分钟或睡眠效率小于85％即为失眠。

　　l睡眠效率：是指实际睡眠时间与上床至起床时间之比。

　　失眠的非药物治疗

　　美国心理学协会指南（APA)*

　　l确实有效的方法：

　　刺激控制疗法、放松疗法和矛盾意向疗法

　　l可能有效的方法：

　　生物反馈疗法、限制睡眠疗法和综合认知行为疗法

　　l可尝试但有效性证据不足的方法：

　　睡眠卫生教育、想象训练和认知疗法

　　刺激控制疗法包括以下指导步骤：

　　(1)    仅在产生睡意时才上床睡觉。

　　•不要在床上和卧室中进行除睡觉以外的其它活动。

　　•如果上床15～20分钟内不能入睡，则应立刻起床，到另一个房间；只有当产生睡意时才再回到床上。

　　(4)   无论夜间睡多久，第二天早上应按时起床。

　　(5)   避免白天小睡。

　　l放松疗法

　　放松是治疗失眠的有效疗法。方法是逐步放松和紧张全身不同的肌肉群。这种方法对整天都保持高警觉度的失眠病人非常有效。

　　l矛盾意向疗法

　　  矛盾意向疗法是劝说失眠病人从事他们最害怕的睡眠行为，即不睡。这种疗法的主要目的是为了消除焦虑，因为焦虑可以抑制睡意。如果病人不再试图去睡着，而是自然而然地保持清醒状态，这样将会减轻焦虑症状，反而可能更容易睡着。由于对这种疗法病人反应不一，所以究竟适合哪一种失眠病人目前还不清楚。

　　l生物反馈疗法

　　生物反馈疗法是给患者提供视觉和听觉反馈，帮助他们控制某些生理因素（如：肌肉紧张度）以减轻躯体的觉醒度。

　　l限制睡眠疗法

　　限制睡眠疗法主要是缩短病人呆在床上的总时间，将病人的睡眠时间限制为实际睡着的时间。限制睡眠疗法有轻度睡眠剥夺效果，能加快病人入睡、提高睡眠效率、减少病情波动。为防止白天过分瞌睡，每晚的睡眠时间不应少于5小时。

　　l综合（认知）行为治疗

　　综合（认知）行为治疗是心理治疗和行为治疗相结合的一种治疗方法。心理治疗的目的是改变病人对失眠的看法和态度。行为治疗包括刺激控制、限制睡眠和放松疗法。由于综合疗法现在越来越普遍地被作为一个整体模式应用，所以将它归为单独的一类。

　　l睡眠卫生教育

　　睡眠卫生教育的目的是让病人更了解哪些保健措施和环境因素可能会对睡眠造成有害或有益的影响，从而提高睡眠质量。

　　l想象训练

　　想象训练是让病人想象某些令人愉快的或不带感情色彩的画面。这种疗法实际上是放松疗法的一个分支。

　　l认知疗法

　　认知疗法力图改变病人对睡眠的认识和态度。目的是减少失眠、情感性抑郁、认知功能障碍和进一步睡眠障碍的恶性循环。

　　认知疗法纠正的观念包括：

　　(1)  对睡眠不现实的期盼

　　(2)  对失眠原因的错误认识

　　(3)  夸大失眠后果

　　(4)  试图控制睡眠过程而引起的症状性焦虑

　　l光疗法

　　光疗法的依据是：视网膜丘脑束将光信息传送至交叉上核，从而使人体内在的“昼夜节律起搏器”达到与明暗周期同步化。光疗法对睡眠时相提前综合症和睡眠时相延迟综合症疗效较好。对时差综合症、倒班综合症和非24小时睡眠－觉醒综合症的疗效不很确切，但也可选用。

　　失眠的药物治疗

　　苯二氮卓类药物

　　按药物半衰期长短苯二氮卓类药物可分为短效、中效和长效三种。

　　l常用短效苯二氮卓类药物有三唑仑、去甲羟安定、咪唑安定。

　　l常用中效苯二氮卓类药物有舒乐安定、阿普唑仑、羟基安定。

　　l常用长效苯二氮卓类物有安定、硝基安定、氯硝基安定、氟基安定、氟硝基安定。

　　苯二氮卓类药物

　　l药理作用

　　           缩短睡眠诱导时间，延长睡眠持续时间。

　　苯二氮卓类药物

　　l作用机制

　　γ-氨基丁酸（GABA）是中枢抑制性递质。苯二氮卓类能增强GABA能神经传递功能和突触抑制效应，还有增强GABA与GABAA受体相结合的作用，使氯离子通道开放的频率增加，更多的氯离子内流，使神经细胞超极化，产生抑制效应。

　　苯二氮卓类药物

　　优点

　　l安全

　　l起效快、吸收迅速

　　l镇静作用充分

　　l耐受性好

　　苯二氮卓类药物

　　缺点

　　l成瘾性是苯二氮卓类药物的缺点，尤其是短效药物，所以FDA规定使用苯二氮卓类药最好不超过4周。

　　苯二氮卓类药物

　　缺点

　　l半衰期长的药物缺点还包括显效慢、抑制呼吸、白天残留作用明显（疲乏、头昏、嗜睡、共济失调、注意力下降、记忆减退、操作能力受损，甚至发生意外）。

　　苯二氮卓类药物

　　缺点

　　l短效药物的缺点还包括健忘、撤药时易发生反跳性失眠。这种反跳与用药剂量无关。

　　苯二氮卓类药物

　　缺点

　　l苯二氮卓类药物可透过血脑屏障和随乳汁分泌，孕妇和哺乳妇女忌用。

　　非苯二氮卓类 （BZD）镇静催眠药

　　l唑吡坦

　　l佐匹克隆

　　l扎来普隆

　　共同特点

　　l消除半衰期短

　　l选择性作用于w1受体

　　l残余作用小

　　l耐受性好

　　l反跳现象少

　　l副反应少

　　三环类抗抑郁剂

　　l主要药物：

　　阿米替林（amitriptyline）

　　多虑平（doxipine）

　　l使用方法：

　　作为辅助药物   一般顿服    剂量应偏小   

　　l主要不良反应：

　　外周抗胆碱（口干、便秘……）

　　中枢抗胆碱（嗜睡）

　　心血管方面不良反应

　　SSRIs的应用

　　l主要药物：

　　　帕罗西丁（paroxitine）

　　　氟西丁（floxitine）

　　舍曲林（setroline）

　　氟伏沙明（fluvoxamine）

　　　米氮平（瑞美隆）

　　　万拉法新

　　展望：理想的催眠药

　　l新开发的催眠药，如扎来普隆，对患者精神运动和记忆能力的损害更轻微，代表着新一代催眠药的发展趋势。

　　l镇静催眠药从巴比妥类发展至苯二氮卓类，是失眠治疗的一大进步。而非苯二氮卓类药物的开发，更预示着催眠药研制的一个里程碑。有理由相信在不久的将来会有更有效更安全的催眠药诞生。