自1995年法国医生Ravina[1]在Lancet发表第一篇子宫肌瘤栓塞治疗的论著以来，经过全球范围的实践和检验，逐渐地被介入放射学医生接受，亦为妇科医生所认可。已经确立了在子宫肌瘤治疗的地位，反映了在临床研究中理性与科学的思想正逐渐扎根于当代医生的思维。中山大学附属第一医院放射科郭文波

　　子宫肌瘤的治疗史，可谓精彩纷呈，首先有传统的开腹手术和药物治疗，随着人们对生活质量的要求提高，微创性治疗的开发贯穿于近20年的临床。出现了腹腔镜下子宫肌瘤的剔除术乃至全子宫切除术，后来又出现了子宫肌瘤激光消融术、超声聚焦刀等微创手段。子宫肌瘤栓塞治疗刚出现就成为介入放射学家和妇产学家为之瞩目的创新微创治疗手段。

　　栓塞治疗子宫肌瘤的初期研究主要是介入放射学家对治疗病例的观察和随访[2-4]，研究论文的临床证据级别主要以Ⅳ或Ⅴ为主。随着世界范围内实践的不断重复并且获得较高的治疗有效率和较低的并发症，该技术呈现了极强的生命力，各类比较、对照的临床实践研究刊登于各大专业期刊，循证医学级别也上升到Ⅲ级[5]。2004年美国妇产科学会首次认可了栓塞治疗作为子宫肌瘤的治疗方法之一，但是在该指引中，更多地是强调了选择栓塞治疗指证的告诫和需要注意的问题，理由很简单：栓塞治疗比传统手术优胜但缺乏足够有力的证据。

　　然而，介入放射学家并没有停止探索，欧美多中心联合进行的两个著名的随机对照临床研究结果终于在2007年的新英格兰杂志和美国妇科与产科杂志发表，两个研究以栓塞治疗与传统开腹手术治疗疗效的随机比较，证实栓塞治疗的安全和有效性，其临床证据级别高达Ⅰ级[6，7]。最终确立了栓塞治疗在子宫肌瘤治疗手段上的地位。

　　在栓塞治疗的长期疗效观察中，目前病例数较大和观察时间较长的是Spies[3]研究，它包括了200例患者进行了5年的追踪观察，发现第一年的有效率为87%，虽然随着时间的增加，栓塞治疗的有效率似乎在下降，但是在第5年依然维持73%的有效率，出现复发的患者需要子宫切除的只有有25例，需要做肌瘤剔除的6例，重复栓塞治疗的有3例。Katsumori[8]追踪观察了5年发现，栓塞后在第3年有效率维持良好，均维持在89.5%。但是观察病例仅96例，第4年仅随访49例，第5年仅16例。Walker and Barton-Smith[9]从病人的满意程度角度对栓塞治疗进行了5年的随访观察，发现患者对栓塞治疗认可度较高。在栓塞后5-7年间75%的患者月经恢复正常或改善，80%的患者压迫症状得到改善，有16%的患者需要进一步治疗，88%的患者满意治疗效果而且愿意再次选择栓塞治疗或将栓塞治疗推荐给其他的患者。因此得出结论：栓塞治疗的长期有效率是稳定的。

　　在诸多子宫肌瘤栓塞疗效的影响因素概括：1.栓塞不完全，可包括1支子宫动脉主干栓塞不完全；2.仅作单侧子宫动脉栓塞；3.子宫栓塞不完全；4.存在其他供血动脉（卵巢动脉、变异子宫动脉）。针对子宫动脉主干栓塞不完全的问题，有学者建议将子宫动脉主干置入钢圈或明胶海绵条进行栓塞来解决，主要目的是完全堵塞子宫动脉的血流，阻止血流对子宫被栓塞的动脉网的冲刷，达到子宫和肌瘤内缺血的状态，若子宫动脉主干的堵塞不完全，常出现子宫内血流过早恢复，肌瘤部分缺血时间不足容易导致治疗的失败。仅作单侧子宫动脉栓塞导致的治疗治疗往往是插管技术的原因。子宫栓塞不完全的原因是由于栓塞剂选用问题，宫肌瘤的栓塞常要求子宫完全被栓塞才能达到治疗目的，若栓塞不完全，常出现治疗失败。

　　卵巢动脉参与肌瘤的供血和变异的子宫动脉是最为常见”异位”血管供血，在双侧子宫动脉栓塞完成后，腹主动脉造影了解双侧卵巢动脉是否供血子宫或肌瘤是必不可缺的标准操作，有助于判断治疗效果，双侧子宫动脉栓塞后，腹主动脉造影发现双侧卵巢动脉供血子宫和肌瘤，因此，疗效欠佳。变异的子宫动脉虽然少见，但也是导致治疗失败的原因。

　　肌瘤过大也是导致治疗失败的原因；肌瘤的大小在栓塞治疗中一直存在争议，过大的肌瘤被栓塞后会出现感染、子宫受损伤、败血症甚至死亡。但是仅有个案报道，Pelage[10]研究发现过大的肌瘤栓塞后的并发症虽然罕见但很严重，故此不建议对单一直径大于10cm的多发性肌瘤进行栓塞。Katsumori[11]对152例肌瘤直径大于10cm的患者进行栓塞治疗，并没有发现并发症增加，因此认为可以对大的肌瘤进行栓塞治疗。但是,该文对子宫和肌瘤的缩小并无详细描述。我们认为即使大肌瘤栓塞后并发症少，但是由于肌瘤栓塞后其体积的缩小一般只有50%左右，因此，患者的自觉症状尤其对增大子宫甚至肌瘤的触知会影响患者对疾病治疗的效果，所以我们不建议对单一直径大于10cm的肌瘤进行栓塞。

　　关于诊断问题，尤其对于以月经量增多和经期延长为症状的患者，需要排除肌瘤以外的其他疾病，如子宫内膜增生、息肉、合并子宫腺肌病等等。这个问题在我们国家的临床应用中应该更加受到重视.

　　关于插管技术，盆腔动脉多而复杂，同时诸血管开口相互紧邻，子宫动脉的插管技术要求高，子宫动脉插管的失败必然导致栓塞治疗的失败。所以必要是选用微导管技术或三维路径技术可能会对准确的插管有帮助.

　　子宫肌瘤栓塞治疗的并发症按照是否需要延长住院时间和重新入院治疗以及是否需要新的治疗划分成轻微和严重并发症两种。对较大病例数的研究发现，栓塞治疗后主要以轻微并发症为主，严重并发症率较低，这可能与经验有关，因为这4个研究[6，7，12，13]其临床实践时间均在2003年以后，轻微并发症主要以栓塞后综合症为多。随着经验的增加并发症的几率亦随之下降。

　　栓塞对卵巢功能的影响一直是个未知之数。在早期[14]，认为栓塞对仅对年龄大于45岁的患者有影响，术后闭经发生率为14%，对年轻的患者卵巢功能影响不大。但是很快2年后Pron[15]却发现小于40岁的3%患者出现术后闭经。否定了对卵巢功能的影响仅限于年龄因素的推想。随着对栓塞研究的深入，出现较多的研究[16-18]，均是通过FSH在栓塞前后的变化来说明栓塞治疗对卵巢较少的影响，但是病例数均较少。而且这类研究没有考虑到栓塞中常见的卵巢子宫动脉吻合问题，KIM[19]的研究发现若出现该吻合则患者术后会出现FSH的上移，对卵巢功能存在一定的影响。

　　虽然有较多的文献支持栓塞对卵巢功能影响不大，但是均是仅以FSH的变化来说明，要全面阐述栓塞对卵巢功能的影响，还需要深入的研究。

　　子宫肌瘤栓塞治疗对怀孕与生育影响的问题同样也是一个未知之数。虽然导致不孕的因素极多，但是子宫肌瘤常被认为是导致不孕的因素之一。肌瘤对怀孕的影响有很多推测 [20-21]，如：堵塞输卵管开口影响精子和受精卵的运动、异常动脉血管架构、导致慢性子宫内膜炎、子宫肌层收缩力增加等等。栓塞收缩后的肌瘤理论上有助于患者受孕。目前，子宫肌瘤栓塞治疗的指引上，不建议对有生育要求的子宫肌瘤患者推荐栓塞治疗。其主要的原因是缺乏栓塞对怀孕和生育的影响证据。以往有较多的栓塞后怀孕生产的报道[23-30]，但是病例数少而且不是前瞻性研究，结论缺乏说服力。直到目前为止，仅有一篇对子宫肌瘤患者怀孕和生产的前瞻性对比研究[31]，文章比较了对子宫肌瘤患者采用腹腔镜下切除并结扎子宫动脉和子宫肌瘤栓塞治疗之间在怀孕和生殖的比较，研究发现在术后怀孕时间、怀孕率、自然受孕、诱导排卵、试管受精、流产率、异位妊娠等方面，栓塞治疗在流产率高于腹腔镜治疗，并且有统计学意义。而在生产方面如早产、自然生产或剖腹产，显露异常、产后出血、前置胎盘、子宫破裂和先兆子痫，或者是新生儿方面如胎龄、体重或小于胎龄儿等均未见差异。

　　通过REST和EMMY两个随机对照临床研究，确立了栓塞治疗在临床症状控制方面与子宫切除效果相当的治疗价值。（临床证据为Ⅰ级）；子宫肌瘤栓塞治疗长期疗效良好而稳定，并发症轻微。栓塞治疗对卵巢功能的影响尚无定论。栓塞治疗对生育的益处缺乏更有力的证据。这两方面是今后子宫肌瘤栓塞中临床研究的方向。

　　总之,动脉栓塞技术在子宫肌瘤的治疗方面已经被循证医学证明了具有极高的临床应用价值,但是,我们有必要针对提高远期疗效,保护卵巢功能等问题继续开展研究,同时针对中国医院应用情况和研究结果制定科学和切实可行的治疗指引和技术规范,推动该技术健康发展.

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