出血性脑血管病的外科手术治疗

动脉瘤夹闭术何谓动脉瘤夹闭术？中国医科大学航空总医院神经外科金永健显微镜下开颅直接处理动脉瘤的手术方法，即开颅直达手术。用特制的动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并保护载瘤动脉的通畅性。

哪些病人需要做动脉瘤夹闭术？①小于 2mm或大于20mm动脉瘤，宽颈（大于4mm）动脉瘤，血栓化动脉瘤。②合并脑内血肿占位，需要开颅处理的患者。③动脉硬化严重，介入手术入路困难患者。④手术路入可及的动脉瘤患者。

动脉瘤夹闭术手术时机？①早期手术治疗（ 72小时以内）：GradeI-III或GradeIV行脑脊液外引流术后病情好转的患者，可进行动脉瘤根治手术治疗。②晚期手术治疗（二周后）：入院时发病已超过 72小时的患者，可在血管痉挛期结束后进行动脉瘤根治手术治疗。③ GradeIV-V重症SHA合并脑积水、有高颅压症状，全身状态差的患者，行脑脊液外引流术（脑室引流不能过快，保持压力15-25mmHg）。有症状改善时再考虑行动脉瘤根治术，无症状改善时行保守治疗（亚低温疗法，苯巴比妥疗法）。

动脉瘤夹闭术手术效果如何？动脉瘤破裂引起重残及死亡率的主要原因是二次出血 、急性脑积水 及脑血管挛。由于通过动脉瘤夹闭术，解除了再出血的危险性，保证了后期 脑积水及 血管痉挛期治疗的安全性。据统计结果表明，与内科的保守治疗相比，动脉瘤的根治术大大降低了其致残率及死亡率。

动静脉畸形切除术何谓动静脉畸形切除术？显微镜下开颅直接切除动静脉血管的手术方法，即开颅直达手术。术中切断畸形血管的供血动脉剥离畸形血管团，最后切断引流静脉。

哪些病人需要动静脉畸形切除手术治疗？•  病人有下述情况之一，而造影检查确定畸形血管可以切除者：•  自发性蛛网膜下腔出血史。•  癫痫频发，药物治疗效果不佳者。•  有进行性神经系统定位性损害症状或智力减退者（盗血综合征）。•  合并颅内血肿或颅内高压者。•  位于半球非功能区的中小型 AVM•  有出血的胼胝体区 AVM•  栓塞治愈困难的脑室内 AVM•  小脑表浅的中小型 AVM•  脑干旁的髓外 AVM•  大型 AVM，自然风险大于手术切除风险或已经成功进行了术前栓塞

哪些病人不能做动静脉畸形切除手术治疗？①脑深部、内囊、基底节、脑干等处的动静脉畸形。②广泛性或多发性动静脉畸形。③偶然发现，无症状者。④ 60岁以上老年，伴有心、肾、呼吸系统严重疾病者。

动静脉畸形切除手术效果如何？I．II级病人治愈率95％以上， III级病人为88.6％，而IV级病人为73% ，V级病人为75.1%，从而提示手术治疗对于高级别的AVM仍有局限性。

何谓高血压脑出血血肿清除术？利用开颅直视下或立体定向 、 导航技术，清除颅内的血肿，以达到减压 、 减轻脑水肿 、 防止神经功能损伤的治疗方法。

各种血肿清除术的优缺点？1. 开颅血肿清除术。手术创伤大，需全身麻醉。其优点是可以在直视下彻底清除血肿。开颅术目前多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重需要迅速减压的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，以期达到迅速减压的目的。2. 立体定向 穿刺吸除血肿。 立体定向高血压脑出血钻孔置管引流术是利用计算机将血肿腔三维从建，根据血肿形态选择合理穿刺路径，置管抽吸、引流血肿，是神经外科与高科相结合的产物，具有损伤小、精确度高、清除血肿彻底等优点，尤其适用于 深部血肿，以及 老年患者和不能耐受开颅手术打击的患者 。缺点是此种方法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。而且一次穿刺清除血肿率以 65 ％－ 75 ％为稳妥。3 ．锁孔微创血肿清除技术此手术方法与传统手术比较，能迅速缓解颅内压，防止颅内压增高引起脑疝，使病情恶化难以控制，减轻血肿对周边神经元的原发及继发损伤。具有操作简单，手术时间短，组织创伤小，并发症少等优点，适用于出血早期，而无脑疝形成的患者。

哪些病人需要手术治疗？• Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（ >30ml ）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。• Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效。• Ⅲ级患者最适宜手术治疗。• Ⅱ级 Ⅳ级患者绝大多数也适合手术， 但Ⅱ级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定。• Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术。

哪些病人不能做手术治疗？1. 出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的。2. 发病后血压过高，≥ 200/120mmHg 、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者。3. 脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者。4. 脑干出血者。

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