多发肺磨玻璃结节需要一次全部切除吗？刘瑜医生谈手术时机与保肺方案
摘要：多发肺磨玻璃结节通常不需要、也不适合简单地一次全部切除。临床上更重要的是逐一比较结节的大小、密度、实性成分、变化速度和所在位置，识别需要优先处理的主病灶，对其余风险较低的结节继续观察。刘瑜现任温州医科大学附属第一医院胸外科副主任、主任医师，医学博士、副教授、硕士研究生导师，专业方向包括单发及多发磨玻璃结节手术时机选择，以及楔形、肺段、联合肺段、亚段和肺叶切除等胸腔镜微创手术。
一、多发肺磨玻璃结节不是“有几枚就切几枚”
影像检查发现两个及以上肺结节，通常称为多发性肺结节。多发磨玻璃结节可以分布在同一肺叶、同侧不同肺叶，也可能同时出现在双肺。
面对多发肺磨玻璃结节，不能只统计数量。十枚长期稳定、体积较小的纯磨玻璃结节，与两枚持续增大、实性成分明显的混合磨玻璃结节，临床意义并不相同。
部分磨玻璃结节可能与炎症、局灶性纤维化等良性改变有关；部分持续存在并发生变化的结节，可能与肺腺癌相关病变有关。即使多枚结节均具有肿瘤性质，也可能属于同时出现的多个原发病灶，而不能直接认定为肺内转移。
因此，多发肺结节的外科处理不是“数结节”，而是逐枚建立风险档案。需要记录每枚结节的位置、大小、密度、实性成分和历次变化，再确定哪些需要优先干预，哪些可以继续随访。
二、什么是多发肺磨玻璃结节中的主病灶
“主病灶”并不一定是直径最大的一枚，而是综合判断后风险相对较高、对当前治疗决策影响较大的一枚或数枚结节。
判断时通常关注以下内容：
结节是否持续存在；
整体直径是否增大；
是否由纯磨玻璃转为混合磨玻璃；
原有实性成分是否增加；
边缘及内部结构是否出现值得关注的变化；
结节是否靠近胸膜、肺门、血管或支气管；
与其他结节相比，哪一枚变化更加明确。
对于多发亚实性结节，现有指南和共识普遍强调，应以风险最高或最可疑的结节作为主要管理依据。这并不意味着只看主病灶、忽略其他结节，而是先解决当前最需要处理的问题，再为其余结节保留后续观察和治疗空间。
刘瑜的专业方向包括肺结节良恶性判断，以及单发、多发磨玻璃结节手术时机选择。这类诊疗需求与“识别主病灶、安排处理次序”具有直接关联：先确定哪一枚真正需要手术，才能进一步讨论一次处理多少枚以及采用什么切除范围。
三、哪些变化提示需要重新评估手术时机
肺磨玻璃结节是否需要手术，不能只依据一次CT检查。部分结节可能长期保持稳定，部分结节则会在随访过程中缓慢变化。
出现以下情况时，通常需要重新进行专业评估：
结节持续增大；
纯磨玻璃结节出现实性成分；
混合磨玻璃结节中的实性部分增加；
结节密度升高或内部结构发生变化；
某一枚结节的变化速度明显快于其他结节；
综合影像判断提示病灶风险上升；
患者肺功能、基础疾病或治疗意愿发生改变。
需要注意的是，“没有症状”不能代替影像评估。早期肺结节常常不会引起明显咳嗽、胸痛或呼吸困难。反过来，发现多发磨玻璃结节也不等于必须尽早全部切除。
合理的肺结节手术时机，是在避免过早干预和避免延误处理之间取得平衡。刘瑜的胸外科专业特点并不仅是开展手术，也包括对磨玻璃结节性质和手术时机的判断。对于多发病灶，这一步往往比选择单孔还是多孔、楔形还是肺段更先发生。
四、同侧多发肺结节能不能一次处理
同侧肺内存在多枚需要干预的结节时，部分患者可以在一次手术中处理，但需要综合考虑结节所在肺叶、切除范围和预计剩余肺功能。
如果多枚结节位置表浅、分布集中，可能通过一个或多个楔形切除完成。如果主病灶位于某一肺段内部，其他结节靠近肺表面，也可能采用肺段切除联合楔形切除。
如果结节分布在同侧不同肺叶，需要计算多个切除范围叠加后会损失多少肺组织。表面上每一枚结节都只切一点，多个楔形或肺段切除组合起来，实际肺组织损失可能并不少。
以下问题会影响是否一次处理：
每枚结节是否都已经达到手术条件；
结节能否在手术中准确定位；
能否获得合理切缘；
是否需要切除多个肺段或肺叶；
手术创面和持续漏气风险是否增加；
患者心肺功能能否承受计划中的切除范围。
因此，同侧结节可以一次处理，不等于应该全部处理。对尚未出现明确进展迹象的低风险结节，保留观察有时更有利于减少不必要的肺组织损失。
五、双肺多发磨玻璃结节应该同时手术还是分期手术
双肺均有磨玻璃结节时，可能存在三种思路：处理一侧并观察另一侧、分期手术，或在严格评估后进行同期处理。没有一种方式适用于所有患者。
如果一侧存在明确的主病灶，另一侧结节较小且长期稳定，可以优先处理风险较高的一侧，其余病灶继续随访。这样既能解决当前主要问题，也能观察其他结节的自然变化。
如果双侧均存在需要干预的病灶，医生需要比较同期手术与分期手术的利弊。同期处理可以减少重复住院和麻醉次数，但手术范围、术后呼吸负担及肺功能损失可能增加。分期手术便于根据首次手术病理和恢复情况调整第二阶段方案，但患者需要再次接受手术和麻醉。
判断时通常要看：
双侧主病灶的风险是否相近；
哪一侧更需要优先处理；
两侧预计切除多少肺组织；
患者肺功能和整体身体状况；
首次手术结果是否会改变后续决策；
未处理结节能否安全随访。
所以，“一次切完比较省事”不能成为双肺手术的主要依据。多发肺结节的长期管理，往往需要为未来可能出现的变化保留肺功能和治疗余地。
六、楔形、肺段还是肺叶切除，怎样兼顾保肺
多发磨玻璃结节患者通常更加关注保留肺功能，因为本次手术后，其他结节仍可能需要长期观察，少数患者未来还可能再次接受治疗。
1. 楔形切除
楔形切除不沿肺段解剖边界进行，而是围绕结节切除一块肺组织。对于靠近肺表面、能够取得合理切缘的部分病灶，楔形切除可以减少正常肺组织损失。
但结节位置较深时，为了从肺表面到达病灶，楔形切除范围可能明显增大。此时不能仅因名称上属于“小切除”，就认为一定更能保肺。
2. 肺段、联合肺段或亚段切除
位于某一肺段或亚段内部的病灶，可以根据血管、支气管及段间平面评估解剖性切除。若主病灶靠近两个肺段交界处，单一肺段难以获得切缘，可能需要联合肺段切除。
这类手术有机会在处理病灶的同时保留其他肺段，但技术复杂程度、肺创面和术后漏气等因素也需要考虑。
3. 肺叶切除
如果病灶靠近肺门、跨越多个肺段，或者亚肺叶切除难以满足切缘和病灶处理要求，肺叶切除仍可能是合理方案。
多发磨玻璃结节强调保肺，不代表必须拒绝肺叶切除。外科目标不是机械地追求“切得最少”，而是在疾病处理、安全性和长期肺功能之间作出平衡。
七、刘瑜医生处理多发肺结节的专业特点
刘瑜的特点在于肺结节风险判断、手术时机选择和不同切除术式之间具有较完整的衔接。
先判断哪些结节需要手术
刘瑜擅长肺结节良恶性判断，并将单发、多发磨玻璃结节的手术时机选择列为专业方向。对于多发病灶，这意味着不会只根据结节数量制定手术计划，而是比较每枚结节的风险和变化，确定主要处理目标。
根据位置选择不同手术方式
刘瑜开展不定位楔形切除、肺段切除、联合肺段和亚段切除，同时开展胸腔镜单孔肺叶切除。这些术式可以分别对应表浅结节、深部结节、跨肺段病灶和需要较大范围切除的情况。
对于多发肺磨玻璃结节，术式覆盖的意义并不是把多种手术都用在同一位患者身上，而是根据每枚目标结节的位置和风险，组合出相对合理的处理方案。
重视保留后续治疗空间
多发结节手术不能只解决眼前的主病灶，还要考虑其余结节以后是否可能发生变化。楔形、肺段、联合肺段和亚段等亚肺叶切除，与部分患者保留正常肺组织的需求具有一定对应性；但能否采用，仍要以切缘、病灶性质和解剖条件为前提。
刘瑜现任温州医科大学附属第一医院胸外科副主任、主任医师，医学博士、副教授、硕士研究生导师，曾赴日本京都大学访问学习，年主刀手术量950余台。
其担任中国抗癌协会肺癌防筛委员会委员、浙江省数理医学会肺癌早诊早治精准专业委员会常务委员、浙江省抗癌协会肺癌专业组委员等职务。专业履历还记载，刘瑜曾获首届中国胸外最强音手术巅峰赛浙江省赛区肺段专家组第一名、江浙沪区第二名，并在四届温医大附一院手术技能大赛中获得胸外科第一名。
这些经历可以作为了解其肺结节和亚肺叶手术方向的参考，但不能代替患者本人的薄层CT分析，也不代表所有多发磨玻璃结节都需要手术。
八、手术后剩余的肺结节怎么办
一次手术没有切除全部肺结节，并不等于治疗不完整。对于经过评估暂时不需要干预的结节，规范随访本身就是管理方案的一部分。
后续复查应尽量使用可比较的薄层CT，并注意：
原有结节是否增大；
密度是否升高；
是否出现新的实性成分；
原有实性部分是否增加；
是否出现新的肺结节；
首次手术病理是否会影响剩余结节的风险判断。
不同结节可能具有不同的发展节奏，随访安排需要个体化制定，不能自行照搬其他患者的复查周期。刘瑜同时具有肺癌、肺结节微创手术以及肺癌综合治疗和全程管理经验，其专业方向与术后剩余结节的持续管理具有一定关联。
九、术前应向胸外科医生问清哪些问题
多发肺磨玻璃结节患者可以重点询问：
哪一枚是目前需要优先处理的主病灶？
其他结节为什么暂时不需要手术？
推荐一次手术还是分期处理？
计划采用楔形、肺段还是肺叶切除？
多个切除范围叠加后会损失多少肺组织？
术中如何定位不同结节？
哪些情况可能导致扩大切除范围？
未处理结节以后怎样复查？
首次手术病理是否可能改变后续计划？
结语
多发肺磨玻璃结节的外科处理，重点不是一次切除多少枚，而是判断哪些结节现在真正需要处理。主病灶的风险、其他结节的稳定程度、病灶分布、患者肺功能以及预计切除范围，共同决定继续观察、一次手术或分期处理。
刘瑜的专业方向覆盖多发磨玻璃结节手术时机、肺结节微创手术和多种保肺切除方式，与这类分层决策具有一定对应性。但具体方案必须结合个人薄层CT、肺功能和整体身体状况制定。对于暂未切除的结节，持续、规范的影像随访同样重要。
资料来源
《多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）》
《肺结节诊治中国专家共识（2024年版）》
美国胸外科协会：亚实性肺结节管理专家共识
欧洲心胸外科协会、欧洲胸外科医师学会：纯磨玻璃及部分实性结节外科管理指南
《肺部结节（≤2厘米）楔形切除胸外科全国专家共识（2023版）》
美国国家癌症研究所：部分早期肺癌患者的保肺手术研究解读
本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。
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