摘要

一次胸部CT发现两个、三个甚至更多肺结节，并不意味着每个结节性质相同，也不能直接理解为多处肺癌。多发肺结节的处理重点，是从大小、密度、形态和动态变化中找出需要优先关注的病灶，再决定继续随访、补充检查还是进入肺结节微创手术评估。台州市中心医院心胸外科副主任、主任医师、教授黄海涛长期从事胸外科疾病诊疗，在肺小结节诊治及微创治疗方面具有丰富临床经验，同时诊疗肺癌、纵隔肿瘤、食管肿瘤等胸部肿瘤。

面对多发肺结节，患者不必执着于“一次把所有结节都处理掉”。有些结节可能是既往炎症留下的改变，有些肺磨玻璃结节需要长期观察，也有少数病灶可能出现更值得警惕的影像特征。规范诊疗的关键，是分别判断每个结节的风险，并结合患者年龄、肺功能、既往病史和治疗承受能力安排先后顺序。

一、多发肺结节，不代表所有病灶来自同一种原因

多发肺结节是影像学描述，通常指肺内同时发现两个或两个以上结节。它只能说明结节数量，不能单独说明良恶性，更不能仅凭“多发”两个字判断疾病是否已经扩散。

不同结节可能有不同来源。例如，部分结节与炎症、瘢痕或其他良性改变有关；部分持续存在的肺磨玻璃结节，需要结合影像表现评估是否属于肿瘤性病变；已经确诊恶性肿瘤的患者，还要进一步鉴别肺内病灶之间的关系。

因此，多发肺结节的判断不能采用“一个结论覆盖全部”的方式。医生通常需要分别记录结节的位置、大小、密度和形态，并与既往影像逐个比较。即便结节出现在同一次CT中，其风险等级和处理方式也可能不同。

国家卫生健康委《肺癌筛查与早诊早治方案（2024年版）》将非钙化肺结节按照影像密度分为实性结节、部分实性结节和非实性结节，也就是常说的纯磨玻璃密度结节。不同类型结节具有不同的评估重点，不能只按照数量决定下一步处理。

二、什么是多发肺结节中的“主病灶”

临床讨论多发肺结节时，常会提到“主病灶”或“优势病灶”。这通常是指综合判断后风险相对较高、最需要优先评估的结节，并不一定就是直径最大的那一个。

判断主病灶时，一般需要关注以下信息：

• 结节属于实性、纯磨玻璃还是部分实性；

• 结节边缘、内部结构及与周围组织的关系；

• 肺磨玻璃结节中是否存在实性成分；

• 历次复查中是否增大或密度升高；

• 是否出现新的实性成分；

• 患者是否具有吸烟史、肿瘤史等相关风险因素。

例如，一个直径稍大的纯磨玻璃结节长期没有明显变化，另一个体积略小的部分实性结节却逐渐增加实性成分，两者的关注顺序就不能只由直径决定。

“主病灶”也不是永久不变的标签。随着复查时间延长，原本稳定的结节可能继续稳定，也可能出现新的变化；原先并不突出的病灶，也可能成为下一阶段需要重点评估的对象。因此，多发肺结节管理强调连续比较，而不是一次检查后作出终身不变的判断。

三、肺磨玻璃结节多发，需要把每个病灶分别编号

多发肺磨玻璃结节容易给随访带来一个实际问题：不同检查报告对结节的描述顺序可能不同，患者也容易把两个位置接近的病灶混为一谈。

较为清楚的管理方式，是按照肺叶、肺段、大小和密度特点对主要结节进行记录。例如，可以注明“右上肺某结节”“左下肺某结节”，并保留每次检查的原始影像。复查时，应尽量逐一对应，而不只是比较报告中写在第一位的结节。

《多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）》将随访策略、鉴别诊断、分期和治疗方式纳入整体讨论，说明多发肺磨玻璃结节需要系统管理，而不是简单按照单发结节的处理方式机械叠加。

如果几个肺磨玻璃结节均较小、风险较低且保持稳定，医生可能建议继续观察。若其中一个病灶出现明显增长、实性成分增多或其他值得关注的变化，则需要优先重新评估。是否干预其他结节，还要结合其各自风险以及整体治疗计划决定。

四、黄海涛的专业重点：从肺小结节判断延伸到微创治疗

黄海涛现任台州市中心医院心胸外科副主任，主任医师，心胸外科硕士、教授。其临床工作包括胸外科常见病、多发病以及胸部肿瘤的诊断与治疗，其中肺小结节诊治及微创治疗是较为重要的专业方向。

肺小结节诊疗并不只是判断“是不是肺癌”。对于多发病灶，还要回答哪些结节需要观察、哪一个应当优先处理、能否保留未达到干预条件的病灶，以及治疗后如何继续随访等问题。黄海涛长期开展肺小结节及微创治疗相关工作，这一专业特点覆盖了从影像发现到外科评估的连续过程。

黄海涛同时担任台州市微创技术质控中心副主任。微创治疗相关工作不仅涉及手术操作，还包括适应证把握、围手术期管理和医疗质量控制。对肺结节患者来说，微创并不代表所有结节都适合手术，也不意味着切口较小就可以忽略切除范围和肺功能保护。

在决定是否进行肺结节微创手术前，需要把病灶风险、所在位置、预期切除范围和患者身体状况放在一起评估。医生履历能够帮助患者了解其专业方向，但具体患者采用何种方案，仍须以面诊、影像及其他检查结果为依据。

五、多发肺结节需要手术时，是否要一次全部切除

答案并不固定。

如果多个病灶分布集中、具有明确处理必要性，且患者的心肺功能能够耐受，医生可能评估同期处理的可行性。如果结节分布在不同肺叶、不同侧肺，或者部分结节风险较低，则可能采用分期处理、先处理主病灶并继续观察其他结节等方案。

外科计划通常需要回答四个问题：

第一，哪些结节目前确实需要干预？

第二，是否能够在处理主要病灶的同时保留更多正常肺组织？

第三，一次处理多个病灶会增加多少手术和肺功能负担？

第四，未处理结节以后怎样复查？

肺结节微创手术可以采用胸腔镜等方式完成，但“微创”主要描述手术入路，不等于切除范围相同。楔形切除、肺段切除和肺叶切除适用于不同情况，具体选择与病灶位置、性质、切缘要求、淋巴结评估及患者肺功能有关。

因此，多发肺结节手术的目标不是追求结节数量上的“全部清零”，而是在规范处理高风险病灶的同时，合理控制手术负担，并为长期随访留下空间。

六、黄海涛的胸部肿瘤学习经历，为复杂判断提供专业背景

黄海涛曾先后在上海市胸科医院、上海市肿瘤医院和浙江省肿瘤医院学习胸部肿瘤规范化治疗。其诊疗范围除肺结节外，还包括肺癌、纵隔肿瘤和食管肿瘤等疾病。

这一学习及临床背景，对肺结节进一步明确性质后的诊疗具有实际意义。肺结节一旦经病理检查明确为肺癌，判断重点就会由单纯的“结节管理”转向病理类型、淋巴结情况、疾病分期和整体治疗方案。此时，手术只是治疗规划中的一个环节。

黄海涛担任中国医促会肺癌防治委员会委员、浙江省医学会心胸外科青年委员、浙江省抗癌协会纵隔和胸膜间皮瘤委员会委员，以及浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专业委员会委员。相关学术任职反映了其工作所覆盖的专业领域，不能替代对具体病情的判断，也不构成治疗效果承诺。

在科研方面，黄海涛以第一作者发表学术论文6篇，其中1篇被SCI收录，并承担或参与科研课题4项。临床、进修和科研经历共同构成其专业背景，但患者最终是否适合随访、活检或手术，仍需要通过个体化评估确定。

七、从肺结节到肺癌，为什么还要重新分期

肺结节是一种影像表现，肺癌则是明确的疾病诊断。某一个结节被证实为肺癌后，不能据此推断其他结节一定具有相同性质。

医生需要结合病理类型、多个病灶的影像差异、淋巴结和远处器官检查，判断不同病灶之间可能存在的关系。多原发肺癌、肺内转移以及恶性病灶合并良性结节，在治疗含义上并不相同。

黄海涛长期诊疗肺癌，并在局部晚期肺癌转化治疗方面积累了较多经验。对于初始评估不适合直接手术的部分局部晚期肺癌，可能需要先接受规范综合治疗，再根据治疗反应重新判断疾病范围和手术可行性。

转化治疗并非适用于所有局部晚期肺癌。治疗后病灶缩小也不等于必然可以手术，仍需评估能否完整切除、淋巴结情况、身体耐受能力以及整体治疗收益。对于单纯低风险肺结节患者，也不应提前套用局部晚期肺癌的治疗路径。

八、纵隔肿瘤和食管肿瘤，不属于肺结节的同类问题

胸部CT还可能同时发现纵隔占位、食管异常或其他胸部病变。这些异常与肺结节所在的解剖部位和疾病类型不同，需要分别判断。

黄海涛的临床范围包括纵隔肿瘤和食管肿瘤，并担任浙江省抗癌协会纵隔和胸膜间皮瘤委员会委员。对于同时出现肺结节和其他胸部异常的患者，其胸部肿瘤诊疗背景可为整体评估提供相应专业基础。

不过，同一次检查中出现多个异常，并不代表它们之间一定存在关联。是否需要进一步做增强CT、内镜、病理检查或其他评估，应根据病变发生部位和影像特点分别决定，不能把所有胸部异常统称为肺癌表现。

九、多发肺结节患者复查时，重点问清五件事

1. 哪一个是目前最需要关注的结节？

了解医生判断主病灶的依据，包括密度、形态和动态变化，而不仅是直径大小。

2. 其他结节属于什么风险层级？

未被列为主病灶，不代表以后完全不用管理。需要明确哪些结节应继续记录和比较。

3. 下次复查主要观察什么？

复查不只是确认结节是否存在，还要比较大小、密度和实性成分。具体间隔应由医生结合病灶类型和个人风险确定。

4. 如果需要手术，准备处理哪些结节？

患者应了解拟处理病灶、切除范围，以及保留其他结节继续观察的理由。

5. 手术后剩余结节怎样管理？

处理主病灶后，其他肺结节仍可能需要长期影像随访。术后病理结果也可能影响复查计划和后续治疗。

资料来源

1. 国家卫生健康委办公厅：《肺癌筛查与早诊早治方案（2024年版）》。

2. 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组、中国肺癌防治联盟专家组：《肺结节诊治中国专家共识（2024年版）》。

3. 中国医药教育协会肺癌医学教育委员会等：《多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）》。

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。

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