肺血栓栓塞症的诊断步骤是什么

肺血栓栓塞症（PTE）为肺栓塞最常见的类型。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。诊断PTE的关键是提高意识，诊断一般按疑诊、确诊、求因三个步骤进行。

一、根据临床情况疑诊PTE（疑诊）：

1、血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标记物。通常采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，D-二聚体界值为500ug/L。急性PTE时升高，但因特异性差，对PIE无诊断价值。若其含量低于500ug/L，则对PTE有重要的排除诊断价值；

2、动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者的血气结果可以正常；

3、心电图：大多数病例呈非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。对心电图改变需作动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别；

4、X线胸片：可显示肺动脉阻塞征、肺动脉高压征及右心扩大征和肺组织继发改变；

5、超声心动图：对提示PTE和除外其他心血管疾患以及进行急性PTE危险度分层有重要价值；

6、下肢深静脉检查：下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法。另外，放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影（CTV）、MRI静脉造影（MRV）等对于明确是否存在DVT亦具有重要价值。

二、对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）：

在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括螺旋CT、放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像、磁共振成像和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影4项，其中1项阳性即可明确诊断。

三、寻找PTE的成因和危险因素（求因）：

1、明确有无DVT：对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源；

2、寻找发生DVT和PTE的诱发因素：如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等。同时要注意患者有无易栓倾向，尤其是对于年龄小于40岁，复发性PTE或有突出VTE家族史的患者，应考虑易栓症的可能性，应进行相关原发性危险因素的检查。对不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查。

参考资料：[1]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].北京.人民卫生出版社.2013.