巨大垂体腺瘤能否依然通过经鼻手术切除呢？

　　以往对于巨大的垂体腺瘤（直径大于4厘米）往往采取开颅手术，因为鼻腔狭小，视野受限，操作空间有限，无法在直视下切除肿瘤的全部，而肿瘤残留太多容易造成术后出血，往往需要再次开颅手术，危险大，死亡率高。但开颅手术同样也面临的手术创伤大，风险大，恢复慢等缺点，不但医生不愿意冒风险，患者也不容易接受。

　　随着医疗技术的提高和手术相关器械的进步，尤其是近几十年神经内镜的发展，随着神经内镜下垂体瘤手术的技术逐步成熟，巨大的垂体腺瘤经鼻手术变得越来越安全，效果越来越好，在成功完成几百例神经内镜下经鼻垂体瘤切除手术后，我近几年遇到了一部分巨大垂体瘤经鼻手术成功的经验，大家分享一下。

　　1本组均选取病例均为巨大垂体腺瘤（直径大于4厘米）患者，男女均有，年龄35～64岁。临床表现均为头痛，视力下降；肿瘤最大径线（4.2厘米-5.8厘米）；所有患者肿瘤均累及鞍内、鞍上，并向三脑室内膨胀性生长。

　　2手术方法患者全身麻醉，仰卧位，头部略后仰，所有患者术前行腰穿置管引流，常规消毒面部和鼻腔，神经内镜下沿中鼻甲和鼻中隔间入路，用0.01%去甲肾上腺素盐水棉片扩张手术通道，显露蝶窦开口，先做带蒂的鼻中隔黏膜瓣备用，显露蝶窦前下壁，用磨钻扩大蝶窦口，磨除蝶窦间隔，辨认和显露蝶窦内的两侧颈内动脉隆起，完整地显露鞍底，用磨钻打开鞍底，根据肿瘤大小决定鞍底开放的范围，部分巨大腺瘤可以根据肿瘤范围适当扩大并磨除部分蝶骨平台。切开硬膜，取出部分肿瘤做病理检查后，内镜下利用不同角度和口径的吸引器分块吸除肿瘤，当瘤腔足够大时，内镜进入鞍内、鞍上甚至三脑室内，在内镜直视下切除残余肿瘤，术中尽量用吸引器轻轻吸除肿瘤，避免刮匙用力刮除以保护残留的垂体组织，肿瘤切除后，瘤腔直接与三脑室以及侧脑室连通，脑室内尽量避免充填止血材料，取人工硬膜和大块自体脂肪填塞鞍内，肌肉筋膜或者中鼻甲黏膜瓣封闭鞍底硬膜，然后用事先备好的带蒂鼻中隔黏膜瓣修补鞍底，蝶窦内填塞脂肪，最后利用碘仿纱条压迫填塞。

　　3结果除一例患者外，其余患者肿瘤均得以全部切除，术后症状均明显好转，除一例术后出血患者，其余患者视力减退者均有不同程度的改善。术后均有不同程度的一过性尿量增多，给予垂体后叶素治疗后好转，出院时尿量均达到正常。术后持续腰蛛网膜下腔引流，未发生脑嵴液鼻漏和颅内感染，复查未见肿瘤复发，本组无手术死亡病例。

　　4.讨论神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤对鞍区结构显露良好，肿瘤全切率高，手术创伤小，并发症少，病人术后恢复快，

是切除垂体瘤的理想术式。与传统的经鼻蝶手术相比，该术式同样存在操作空间有限，显微器械使用不便、内镜镜头易污染等不足，

要求术者拥有扎实的内镜解剖知识和娴熟的手术技巧，只有在熟练掌握经蝶入路解剖及操作技术的前提下，才能充分发挥神经内镜在经蝶手术中的优势，达到微创手术的满意效果。针对突入三脑室内的巨大垂体腺瘤手术，有如下几条体会：1.肿瘤虽然体积巨大，突入三脑室内，但侵袭性不强，一般海绵窦壁相对完整，容易完全切除。2.容易侵入三脑室内的垂体瘤一般质地较软，容易用吸引器逐步吸除，比较容易切除。3.肿瘤虽然侵入三脑室，但一般和三脑室壁粘连较轻，切除过程中不会对三脑室壁造成损伤。4.术前通过行腰穿置管引流，可以减少术中因鞍隔过早下降造成的手术困难，或者切开鞍隔，释放部分脑嵴液后，有利于进一步切除突破鞍隔孔向上发展的肿瘤。5.由于术腔直接和脑室沟通，术后脑嵴液漏发生几率较大，需要术中仔细分层修补鞍底，带蒂鼻中隔黏膜瓣是重要的颅底修补材料。

　　总之，如果手术医生有几百例的神经内镜下垂体瘤切除手术经验，尤其是掌握了双人四手的操作经验后，和患者充分沟通后，可以考虑经鼻腔手术，尽管与较小的垂体瘤相比，手术风险明显增大，但与开颅手术相比，仍有微创的优势，术后恢复快，并发症少。