腰椎融合与非融合在腰椎间盘突出症手术中的合理选择

　　腰椎间盘突出症是常见的以腰腿痛为主要症状的腰椎退行性病变，。自1934 年美国哈佛大学神经外科医生Mixter 和骨科医生Barr应用髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症以来，手术治疗腰椎间盘突出症的历史已有80余年。髓核摘除术已成为治疗腰椎间盘突出症的经典术式。由于对术后并发症的认识不足及对经济利益的过度追求，腰椎融合术出现滥用，引起了专家们的质疑。而由于理念先进、操作简便，可保留嵴柱节段运动功能、维持腰椎稳定性，腰椎非融合术的应用也出现了扩大化现象。

　　1、经典的髓核摘除术疗效确切，仍是手术治疗腰椎间盘突出症的主流方法，勿须常规行腰椎融合。

　　髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效确切，仍应是手术治疗腰椎间盘突出症的主流方法。随着时间推移，髓核摘除术的手术疗效呈逐渐下降趋势，而术后并发椎管狭窄和腰椎不稳被认为是导致疗效下降的主要原因。其实髓核摘除术后并发腰椎不稳或椎管狭窄的几率并不高。

　　目前尚没有足够的证据表明，腰椎间盘突出症患者接受首次手术治疗时须常规行腰椎融合术，由于对髓核摘除术后远期疗效下降的原因认识不足，加之一些临床医生对经济利益的过度追求，腰椎间盘突出症的手术治疗有扩大化趋势，腰椎融合术在腰椎间盘突出症的手术治疗中出现滥用，但腰椎融合术后嵴柱节段运动功能丧失和应力过度集中导致的邻近节段退变已引起人们的重视，成为学者们关注的焦点，因此，对于单纯腰椎间盘突出症患者，勿需常规行腰椎融合术，腰椎融合应用于腰椎间盘突出症的手术治疗应采取慎重的态度。

　　2、腰椎间盘突出症手术中行腰椎融合应严格把握手术指征。

　　手术治疗腰椎间盘突出症行腰椎融合术的目的是避免椎间盘的再突出和维持腰椎的稳定。目前对腰椎间盘突出症手术中腰椎融合的指征尚有争议，大多数专家认为以下情况应行腰椎融合术：

　　（1）高位腰椎间盘突出症，如T12 L1突出或L1 ～ 2突出。行腰椎融合术可避免椎间盘摘除术后发生邻近节段椎间盘突出。

　　（2）髓核摘除术中行全椎板和关节突切除。腰椎融合可维持腰椎的稳定，避免术后出现腰椎失稳或腰椎滑脱，及椎间盘的再突出。

　　（3）合并腰椎管狭窄。手术时嵴柱后柱结构遭到破坏，为维护嵴柱的稳定须行腰椎融合术。

　　（4）合并腰椎节段不稳。

　　（5）合并腰骶椎发育畸形。由于嵴柱畸形导致下腰椎应力改变，髓核摘除后行腰椎融合可避免原节段椎间盘再突出或邻近节段椎间盘突出的发生。

　　（6）腰椎间盘突出症再次手术。因再次手术对腰椎后柱结构破坏较大，影响嵴柱稳定，须行腰椎融合术。

　　（7）巨大型腰椎间盘突出症或合并巨大终板破裂。

　　（8）合并马尾综合征。

　　3、腰椎非融合术有一定的优势，但也存在一些问题，应严格把握适应证。

　　为解决腰椎融合术存在的问题，保留嵴柱节段运动功能，维持腰椎的稳定性，腰椎非融合技术开始应用于临床。相比腰椎融合术，腰椎非融合技术在治疗腰椎退行性疾病方面具有理论上的优势：

　　（1）不需植骨，避免了植骨床的准备和供骨区的并发症，减小了手术创伤，缩短了术后康复时间；

　　（2）非融合技术在一定程度上保留了手术节段的活动度，避免由于固定对邻近节段造成的应力集中，可减缓邻近节段的退变；

　　（3）在保留手术节段运动功能的同时，非融合内植物可减小椎间盘和小关节的载荷，减缓整个嵴柱运动单元的退变。

　　因此，在腰椎间盘突出症手术中，对腰椎非融合技术的应用应严格把握适应证，绝不能盲目扩大适用范围、增加患者经济负担。

　　4、微创技术给腰椎间盘突出症的手术治疗带来革命性的变化。

　　近年来，随着“第3代嵴柱内窥镜”———椎间孔镜技术和各种微创通道下融合技术的出现，嵴柱微创技术飞速发展，腰椎间盘突出症的手术治疗发生了革命性的改变，对腰椎融合与非融合术的发展和应用也产生了深刻影响。嵴柱微创技术的应用，一方面避免了开放性手术对嵴柱稳定性的破坏，进一步完善和扩大了腰椎非融合术的概念和范畴，减少了腰椎融合术的应用。如应用椎间孔镜技术，可在保留关节突的情况下完成手术，不须再行融合术。

　　髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的经典术式，疗效确切，仍应是手术治疗腰椎间盘突出症的主流方法。腰椎融合的目的是避免椎间盘的再突出和维持腰椎的稳定，对于单纯的腰椎间盘突出症患者，无须常规进行腰椎融合术。腰椎间盘突出症手术中行腰椎融合应严格把握手术指征。和腰椎融合术相比，非融合技术在腰椎间盘突出症的手术治疗中具有一定优势，但应严格掌握适应证，慎重选择，避免盲目扩大手术适用范围，造成滥用。微创技术的发展使传统的腰椎间盘突出症手术治疗方式发生了深刻变化，腰椎非融合术的概念和范畴进一步完善和扩大；而腰椎融合术的应用逐渐减少，且进一步微创化、有限化、精确化和多样化。