局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术

　　探讨一下局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术的临床优点，局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术，不仅多方面减少了切口的出血，增加了术野的清晰度，提高了手术的安全性，而且最大限度地保护了嵴柱的稳定性。认为较其它麻醉、体位下手术具有明显的优越性，值得提倡。局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术，常采用硬膜外麻醉下俯卧位手术，本科自2001年6月~2004年3月用此种手术方法共治疗腰椎间盘突出症46例，优32例，优良率约98%，作者体会有很多优点，现交流如下。

　　一、手术方法

　　以L4~5左侧突出椎间盘手术为例。患者先趴于手术台上，腋下和髋部横行放一软垫，要求髋部软垫厚度较腋下软垫高2~3倍，然后放下手术台的后半部使下肢悬空后，双膝屈曲置于表面带有软垫的高凳上，此时患者处于屈腰屈髋屈膝状态，极似膝胸卧位。常规消毒铺巾，用2%利多卡因局麻后，在棘突上插入定位针，C型臂X线机透视确定椎间隙无误后，以导针为中心，做长约1.5~1.8cm纵行切口，沿导针逐级更换扩张套管后放入手术工作通道，与自由臂连接并固定，将显微内窥镜系统插入工作管，调节焦距至术野清晰。用髓核钳清除椎板及椎板间隙表面的肌肉等软组织，显露椎板间隙、黄韧带。用枪式咬骨钳咬除少量的椎板下缘及黄韧带开窗，显露硬膜囊及L5神经根。用神经根拉钩牵开并保护神经根个别患者不能耐受者，可做神经根封闭，显露突出的椎间盘，用微型尖刀切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳咬除变性的间盘组织。若神经根管有狭窄沿神经根潜行扩大侧隐窝，使神经根彻底减压。冲洗伤口并止血，拔除工作通道，缝合切口，术前1d、术前0.5h应用抗生素，术后继续应用抗生素3~5d。术后次日开始直腿抬高锻炼，术后3d可戴腰围下地活动，一周后行腰背肌功能锻炼，3个月不做重体力劳动和弯腰搬重物。

　　二、结果

　　行局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术的46名患者中，有32名患者症状完全消失，13名患者感觉症状较术前明显好转，但还有腰痛但不影响正常工作，无术后症状加重患者。术中硬膜破裂1例，无椎间隙感染、神经根损伤等并发症。

　　三、讨论

　　局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术是近年来治疗腰椎间盘突出症的新技术，是现代微创外科的发展方向。它将传统的开放式手术与内窥镜技术完美地结合起来，在很大程度上既克服了传统开放式手术的缺点又克服了经皮穿刺椎间盘切吸术的盲目性。其主要优点有:切口小，出血少，不需广泛剥离椎旁肌，仅需咬除少量椎板下缘或部分小关节，不影响嵴柱的稳定性，避免了术后腰椎不稳，降低了下腰痛的发生率；镜下手术视野清晰度高，减少了损伤硬膜、神经根的机会；患者痛苦小，康复快，易为患者接受。

　　本科采用局麻下膝胸卧位手术具有以下优点：

　　1、局麻加用肾上腺素，可减少切口的出血，术中出血少，视野清晰，术中一般不需用生理盐水冲洗视野，减少了血污染显微内窥镜摄像头及光源的情况，可缩短手术时间；

　　2、术中神经敏感性高，如触及神经根，患者马上诉说疼痛，可避免损伤神经根，同时询问患者疼痛的部位是否和术前一致，进一步证实定位是否正确；

　　3、膝胸卧位下腹压低，椎管容积扩大，同时双下肢呈屈髋屈膝位，相对多的血液淤积于下肢,体循环血量减少，从而使椎管内静脉压力降低，减少了术中出血；

　　4、膝胸卧位下可达到屈腰的效果，椎板间黄韧带紧张，减少黄韧带皱褶，有利于分离咬除黄韧带；

　　5、膝胸卧位下椎板间隙张开，使95%的患者能经椎板间隙内完成镜下椎间盘手术的操作，避免了过多咬除椎板、小关节，即可显露神经根和椎间盘，特别是对于椎板间隙明显变窄及呈叠瓦状椎板的患者，优点显得更为突出；

　　6、椎间盘与椎板间隙在水平面上相对位移于同一平面，不必咬除椎板下缘即可摘除突出的椎间盘；

　　7、经椎板间隙进行椎间盘手术，可减少咬除骨质，减少骨面渗血，保持视野清晰；

　　8、膝胸卧位下手术适合中央型的椎间盘突出，双下肢疼痛的患者，避免了侧卧位的不足。

　　总之，局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术需要术者具有熟练的开放手术技能，熟悉椎间盘周围的组织解剖关系，做到手眼协调。由于术野小而深，少量出血可造成术野不清，在内窥镜下控制神经根周围静脉丛出血非常重要。局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术不仅多方面减少了切口的出血，增加了术野的清晰度，提高了手术的安全性，而且最大限度地保护了嵴柱的稳定性。作者认为较其他麻醉、体位下手术具有明显的优越性，值得提倡。