膀胱癌二次电切常见问题

　　目前，经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)是非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式。因其创伤小、出血少、术后恢复快的特点，是治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选方式。TURBT有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。近10年来国内外逐渐提出二次电切的概念。

　　一、二次电切主要原因

　　1、第一次电切术后膀胱肿瘤残留阳性率很高，即使在美国、欧洲等大的癌症中心这个数据也高达30-52%，因此有必要进行二次TUR，以清除残余的肿瘤组织。

　　2、将二次电切手术后的病理标本和首次手术后的病理标本进行对比分析发现，有10%-20%的患者二次电切术后的病理分期高于初次手术的病理分期，尤其是初次电切未切到肌层或标本中见不到肌层的那些患者。分期不准确也会影响到患者后续治疗方案的选择和预后评估。

　　二、二次电切的适应证

　　1、首次TURBt 不充分；

　　2、首次电切标本中没有肌层组织， TaGl (低级别)肿瘤和单纯原位癌除外；

　　3、T1 期肿瘤；

　　4、G3 (高级别)肿瘤，单纯原位癌除外。

　　近年来，有学者对二次电切的适应证做了进一步探索，Suer等对有保留膀胱指征的肌层浸润性膀胱癌患者进行了二次电切及术后辅助放、化疗的综合治疗，发现二次电切组患者肿瘤特异性生存率显着优于对照组。同时，二次电切手术、淋巴结侵犯情况、肾积水情况均是肿瘤特异性生存率的预测因素。因此，对于有保留膀胱指征或意愿的肌层浸润性膀胱癌患者，二次电切术可能获得更佳的预后。

　　三、二次电切的手术时机

　　首次TURBT术后间隔时间过长会影响后期灌注化疗，而间隔时间过短又因膀胱内黏膜炎性水肿等反应易与肿瘤病变混淆而影响术者判断。最新研究结果表明首次TURBT术后6周内行二次电切，可以显着降低患者的复发率和进展率，并提高3年无复发生存率。因此，推荐初次电切术后的2～6周内再次进行电切术。

　　四、二次电切的手术要点

　　二次电切的基本操作流程同首次TURBT。麻醉满意后，首先全面仔细观察膀胱各壁，术中要特别注意观察原肿瘤区域。依次切除原肿瘤基底部位(包括周围黏膜炎性水肿区域)、其他肿瘤/可疑肿瘤部位，建议在基底部以活检钳或电切环取活检，必要时还应做随机活检，术中应特别注意切除至膀胱深肌层。若二次电切病理分级升高为肌层浸润性膀胱癌，则建议行根治性膀胱切除术。

　　五、二次电切的并发症

　　二次电切的手术并发症较少，主要为出血时间延长、尿道损伤等，经过保守治疗多可取得满意效果。

　　六、为何二次电切后发现如此之高的肿瘤阳性率？

　　1、膀胱癌多中心和多发的生物学特点：潜伏的早期肿瘤在容易被遗漏；高级别的肿瘤恶性度高、肿瘤易于种植和脉管内转移等；

　　2、当然初次电切手术的质量也至关重要：如果初次电切未切到肌层或标本中见不到肌层，再次电切发现肿瘤阳性率明显增加。

　　七、二次电切术后灌注

　　推荐在二次电切术后24 h内即刻灌注治疗，但当二次电切术中出现膀胱穿孔或严重的肉眼血尿时，不建议选用。

　　1、对低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗。

　　2、对中、高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。

　　3、对高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。