骨转移的晚期前列腺癌：手术还是观察？

　　有了骨转移的晚期前列腺癌一般不适合做前列腺根治性切除，多年来无论是前列腺癌诊治指南还是专家共识都是这样认为的。最近来自美国的回顾性临床研究发现，接受了前列腺切除手术的晚期前列腺癌病人5年总生存率为67.4%，而未接受前列腺切除的晚期前列腺癌病人的5年总生存率只有22.5%。来自德国的临床研究结果与美国的非常接近，接受了前列腺切除的晚期病人5年生存率为55%，而没有接受前列腺切除的晚期病人5年生存率只有21%。
　　这些改变可能对我国前列腺癌的治疗产生重大影响。因为目前在我国的前列腺癌病人中60%为有转移的晚期病人（欧美发达国家晚期前列腺癌病人比例只有5%左右），即我国大部分前列腺癌病人按照现有的观点是没有手术机会的，5年生存率只有20%左右，如果实施前列腺切除手术的话，这些晚期病人的5年生存率有望提高到50%-60%，这将是我国前列腺癌治疗上的巨大进步。
　　复旦大学附属华山医院沈周俊教授团队是国内最早开展达芬奇机器人辅助腹腔镜手术治疗高危前列腺癌团队之一。达芬奇机器人辅助前列腺癌手术的主要优势在于更为清晰的三维视野，以及更为精细的手部动作，这在相对比较窄小的男性盆腔脏器手术更为明显，在国外，达芬奇机器人辅助腹腔镜手术在泌尿系统主要用于前列腺癌根治术。沈教授团队在寡转移前列腺癌手术方面做了很多临床研究。希望在不久的将来能为骨转移的晚期前列腺癌病人提供新的治疗模式，使大多数晚期病人能获得更好的长期生存。
　　目前，手术治疗多针对寡转移的前列腺癌患者。所谓的寡转移是从肿瘤转移数目上讲。研究者最早提出寡转移(oligometastasis)概念时是指转移灶数目小于等于5个。而在骨转移前列腺癌中，一些文献是选择骨转移数目小于等于3个作为原发灶治疗病例选择的依据。
　　寡转移前列腺癌手术的主要目的在于延长生存期、改善局部症状。哪些寡转移前列腺癌患者能从原发灶减瘤性根治术中获益呢？这是临床探索中需要考虑的重要问题。我们的经验一般是基于如下的因素进行综合考量：⑴转移负荷少（骨转移≤5个，最好≤3个，碱性磷酸酶正常，无骨痛，无内脏转移)；⑵内分泌治疗敏感；⑶有前列腺梗阻排尿困难病史；⑷年龄轻，体能状态好，无明显并发病，无直肠侵犯，未侵犯尿道括约肌，能耐受手术与麻醉；⑸患者的主观意愿，对治疗的配合。
　　最后，需要说明的是：目前指南推荐的骨转移性前列腺癌针对原前列腺癌的标准治疗方案仍然是内分泌治疗、化疗、分子靶向和免疫治疗。尽管转移性前列腺癌的原发灶减瘤性手术是近一两年的热门话题，但是这还是属于超出目前指南推荐的标准治疗方案以外的临床探索。在整个治疗中要强调综合性个体化的治疗理念。其最终的目的是让患者获益最大，并避免过度治疗和治疗的不良反应。