甲状腺素抑制治疗？可能是个伪命题！

　　许多人认为甲状腺素抑制治疗，或为TSH抑制治疗是甲状腺癌术后不可或缺的重要环节，我个人认为这可能是个伪命题。

　　首先了解一下甲状腺素抑制治疗的基础，因为分化型甲状腺癌细胞在一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的功能，其生长方式依赖于促甲状腺激素(TSH)，也就是癌细胞膜表面表达的TSH受体，对TSH刺激发生反应，而使癌组织增生和复发。因此设计了该疗法，通过服用超生理剂量的甲状腺素，抑制血清TSH水平，以期达到减少肿瘤复发的目的。虽然分化型甲状腺癌派生于内分泌器官甲状腺的疾病，其实它的发生、发展、治疗及预后与内分泌关系并不确切，甚至可以说毫无关系。

　　为什么TSH抑制治疗被医界大多数人广为推崇？近20年甲状腺癌的发病率急剧上升，对我们国内综合医院或基层医院的治疗需求也大幅增加，但由于病源分散、治疗水平也极不均衡，寻找统一合理的规范治疗方法，成为各地医院的迫切需求。随着改革开放，西方各种先进元素的引入，由美国甲状腺协会内科医生主导制定的《甲状腺癌诊治指南》十多年前就开始被热心学者介绍到国内，美国医疗“必然”是世界上最为先进的，不必太多考虑，直接为我所用，的确极大地推进我国甲状腺癌治疗的广泛开展，很快成为大多数医生普遍接受的指导蓝本。国内综合医院承担了绝大部分患者的治疗，TSH抑制治疗也就成为“大多数”人深信不疑广泛传递的甲状腺癌治疗指导信息之一。
　　为什么有大量证据支持呢?TSH抑制甲状腺癌复发和转移的治疗强烈建议，主要源自于美国内分泌科医生的一些临床论述。仔细研读国外的从早期一直影响到现在的一些权威文献，虽然观察到抑制垂体TSH的产生与低复发率相关，几乎都是基于相对不受控制（比如内科医生很难了解到极不统一的手术标准，会在多大程度上影响着复发率）的回顾性研究或多变量分析得出的结果，而且把相关性执着地展现为因果关系，在许多现有的临床分析中，通常把得到的这种相关性结论，简单地解读为抑制治疗有效的结果。这些依据其实更多是基于一种推理，TSH的高低可能只是反映了肿瘤腺泡或残带的内分泌功能状态有关，而与肿瘤的消长无明显相关，即便相关，也非因果！换句话说，它可能抑制腺泡细胞的增殖，而不能抑制肿瘤的生物学行为，也就是说不可能抑制业已突变的癌基因“开关”（癌变机制不可逆）。从这个意义上看来，试图通过TSH抑制治疗达到预防或控制肿瘤复发，可能就是个伪命题！其实这也并非我个人的观点。国外也有不少专家学者早就对TSH抑制治疗相关指南有着不同观点或批评，其中若干问题备受质疑，特别是不一致的手术标准、放射性碘治疗的影响、甲状腺素制剂标准化、TSH检测灵敏度以及TSH抑制水平等。国内相关研究证据其实很少，尤其内分泌、核医学领域，大多引述的是国外知名专家既有结果，资深学者们轻松地整理为综述，许多年轻学者、研究生们用已然框定的逻辑思维和方法，重复证实和发布着“抑制治疗”的既定结论。
　　甲状腺素的作用到底如何？据国家癌症中心60多年肿瘤专科治疗经验以及拥有保存最为完善、追踪时间最长的治疗资料观察与分析，也结合本人近40年甲状腺癌治疗经历，所有甲状腺癌治疗后基本不要求TSH压得很低，甚至于亚甲亢状态，只要求甲状腺素补充在正常生理需求范围内，并没有发现TSH抑制与降低复发率或死亡率的临床证据，治疗效果与国外同期资料相当。

　　5年前，对一组甲状腺癌复发系列病例与TSH抑制相关状况进行过观察。结果如下表：

　　观察说明，超量甲状腺素使得更低的TSH，并未能有效抑制肿瘤的复发，或许仅仅是抑制了甲状腺癌腺泡的功能性增生。也就是说肿瘤的复发并未依赖于TSH的高低，更多的临床结果表明与初次诊疗时细致准确的诊断、精准规范的手术治疗有明显关系。
　　患者是否最终受益？还需要更多的临床证据，但是考虑到所涉及的伦理学问题以及大量研究所必需的检测能力，将来不太可能在TSH抑制后进行随机对照试验，进一步的临床数据可能仍将是观察性的。希望TSH抑制疗法能改善治疗效果，许多学者在重新审视这一策略，从的长期观察中，除了十分晚期疾病的患者外，尚缺乏高级别证据证明可以改善预后，反而负面效果可能大于受益。我认为人类复杂的、尚未完全了解的内分泌功能很难得到外源性甲状腺素的完全替代，事实上大多数女性患者，内分泌改变或更年期提前，进入中老年后或多或少伴有心血管等某些基础病变，长期的甲状腺素服用产生的医源性甲亢可导致不良后果，例如骨质疏松症，骨折和心血管疾病，包括心房颤动，其危害大于过去治疗所带来的长期风险。近年提出双风险分层，制定更加精细的PSH控制管理目标，而且只对高危患者需要更低的抑制，但目前为止也还没有统一的认识和具体标准。因此建议尽可能使用最低量的甲状腺激素维持在逼近正常值上限即可。“指南”绝大部分建议可作为甲状腺癌整体治疗的有益参考，但也须注意避免照本全搬，抑制治疗的理念应该从中淡出，让患者从过度严格、精细的TSH抑制的长期困惑和烦恼中解脱出来。
　　上述仅是我个人的建议，可能与朋友们听闻到的“主流”意见相左，建议请根据自己的认知和判断，来决定接受你认为相对正确的信息！