门脉高压症的外科治疗

　　之“脾部分切除+贲门周围血管离断术”
　　门脉高压症作为肝硬化进展导致的三大顽症之一（其他两种分别为肝功能衰竭、肝癌），在我国患病人数基数大，危害重。特征性的表现为呕血、黑便、脾脏显著增大、脾功能亢进。因曲张的食道胃底静脉曲张破裂导致的呕血、黑便若不及时采取针对性的诊疗可导致患者失血性休克而死亡。因显著增大的脾脏产生的压迫以及脾脏对于血细胞的过量破坏而导致的持续性腹胀、贫血、白细胞血小板降低。对人正常的生活及生命影响巨大。对于这类疾病，治疗的目的在于降低食道胃底静脉曲张破裂出血的风险，解决脾大脾亢。现有的治疗手段包括内科药物治疗、内镜下治疗、TIPS、外科手术治疗等。
　　内科药物治疗应用相关药物可以降低门脉压力，降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险，但是降低门脉压力效果有限，且对于脾大脾亢几乎无治疗作用。
　　内镜下治疗对于食道胃底曲张静脉破裂出血，止血效果显著，是最为有效的急症出血的止血方式，没有之一。但是内镜下治疗需要反复多次才能明显的降低远期食道胃底曲张破裂出血风险，而且内镜下治疗后食道胃底静脉曲张再次复发导致出血的发生率也不小。同时内镜下治疗对脾大脾亢没有治疗作用，对于因脾亢导致的显著的血小板降低，内镜下治疗是有相对的禁忌症的。这些局限性也限制了部分患者受益于内镜下治疗。
　　TIPS治疗，作为一种通过介入手段来完成分流降低门静脉压力的治疗手段，降低门静脉压力的效果是立竿见影，非常显著。能有限的降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。因门静脉压力的降低，远期效果上部分患者可观察到脾脏缩小，脾功能亢进可缓解。对脾大脾亢问题有一定的缓解作用。但是因该方式人为的在肝内建立了门静脉系统与腔静脉系统的分流通道，从该通道由门静脉系统进入肝静脉系统的血流不经过肝脏的生化作用，这就导致了原本应该经肝脏生化代谢的组织不能被及时的代谢掉，增加了血液中这类物质的浓度。其中有部分物质，如果浓度增高会对人体产生毒害作用。血氨就是其中一种，该类物质原本应该在肝脏被代谢成为尿素，但是由于人为建立的分流通道，其血液中的浓度会显著增高，可进一步导致肝性脑病，引起人的意识、神志状态，乃至性格、行为的异常。所以该类治疗方式不常规应用，早年作为肝移植前的应用，用于延长顽固性出血不止的患者等待肝源的时间。近年来对于符合指针的患者，应用数量有所增加。
　　外科治疗的手段包括肝脏移植术、分流术及断流术。肝脏移植术将整个硬化的肝脏换成了健康肝脏，不仅解决了门脉高压症问题，而且还解决了肝硬化问题，既治标又治本。但是由于肝源数量有限及移植花费巨大，
　　所以肝脏移植术仅为少部分符合条件的患者才能施行。外科分流术基本原理与TIPS相同，是通过外科方式在肝外人为建立门静脉系统与腔静脉系统之间的分流通道，降低门静脉压力。联合脾脏切除可解决脾大脾亢。但是其弊端也是肝性脑病的问题，而且还有门静脉系统血栓、分流通道血栓等问题，导致分流手术在我国逐渐被摈弃。断流手术目前是我国应用最为广泛的外科治疗门脉高压症的方式，其基本原理就是通过切除脾脏解决脾大脾亢问题，同时通过离断食管、胃部周围门静脉系统与腔静脉系统的分流通道，使得门静脉系统与腔静脉系统之间形成的血管曲张缓解或者消失而达到降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。该类术式操作相对简单，在断流彻底的情况下，近远期降低出血的效果均不错，而且疗效比较持久。但是该方式切除了脾脏，术后门静脉系统血栓发生率高，尤其是脾静脉残端血栓形成几率极高。门静脉系统的血栓可影响门静脉血流，严重可导致门脉压力进一步增高，肝脏缺血，肝功能损害。术后须应用3-6个月抗凝药物治疗来预防及治疗门静脉系统血栓。
　　近几年在逐步应用的脾部分切除+贲门周围血管离断术旨在降低食道胃底曲张静脉破裂出血、解决脾大脾亢的同时降低门静脉血栓，保留部分脾脏功能。该术式的断流方式及断流范围与脾切断流术一样。在脾脏切除问题上不是整个切除脾脏，而是依据脾脏的血管分布特点，有意的保留很少一部分的脾脏及其动脉血供、静脉回流。这样切除了大部分脾脏，解决了脾大脾亢问题，患者术后白细胞、血小板、血色素恢复正常。同时保留的部分脾脏能起到脾脏该有的作用。由于保留了剩余部分脾脏的血管，使得通过脾动、静脉的血流保持了通畅的流动状态。因没有血管盲端的形成及血管盲端的不流通的血液，血栓几率大大降低，尤其是脾静脉的血栓形成大大减少。这种术式就是在各种诊疗实践中扬长避短形成的，是实践的产物。该术式在治疗门脉高压症上不好的地方就在于不是每位患者都能施行该术式的，其成功的条件特别依赖于脾脏的血管分布，若脾脏的血管分布不好，术中就很难保留剩余脾脏的血管，该术式就没法施行。