年轻乳腺癌与妊娠问题

　　乳腺癌已经成为中国女性发病率最高的恶性肿瘤，且年轻患者（小于40岁）比例接近20%。随着乳腺癌治疗的发展，患者的长期生存率逐年提高，年轻乳腺癌患者的生育力保存问题日益凸显。年轻乳腺癌患者能不能妊娠？什么时候妊娠？生育力该怎么保？

　　乳腺癌妊娠是否会导致复发

　　目前来自于多中心乳腺癌患者妊娠的长期随访研究表明，不论雌孕激素受体为阳性或阴性，妊娠对患者的无病生存率和总生存率未见不利影响。妊娠安全性亚组分析也表明妊娠结局及哺乳状态对患者的无病生存率和总生存率无明显影响，妊娠并不是乳腺癌患者的禁忌。

　　妊娠时间的选择

　　根据最新的文献和指南，乳腺癌患者的生育方案建议如下：

　　（1）乳腺原位癌患者手术和放疗结束后；

　　（2）淋巴结阴性的乳腺浸润性癌患者手术后2年；

　　（3）淋巴结阳性的乳腺浸润性癌患者手术后5年；

　　（4）需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月停止内分

　　泌治疗，直至生育后哺乳结束，再继续内分泌治疗。

　　保存生育力的方法：

　　目前生育力保存技术逐步发展，许多方法可用于保护年轻乳腺癌患者的卵巢功能，包括体外的冷冻保存技术和/或GnRH激动剂的保护性治疗。但是，这些方法有各自的优势和弊端。

　　卵子冷冻和胚胎冷冻：在生育力保存技术中，运用得比较成熟的是胚胎冷冻和成熟卵母细胞冷冻。实施卵子冷冻或者胚胎冷冻需要在有经验的生殖中心进行，并通过促排卵以获取足够多的卵子。乳腺癌患者促排卵可用拮抗剂或微刺激方案，使用或加用AI类药物可以避免在卵巢刺激过程因中雌激素水平过度升高导致的乳腺癌细胞增殖。

　　卵巢组织冷冻：卵巢组织冷冻不仅仅保存了生殖细胞，还保存了可恢复生殖内分泌的卵巢组织，是青春期前女性唯一可用的体外生育力保存策略，同时也是已经开始化疗（1~2个周期以内）的女性可以采取的生育力保存方式。该方案适用于需要化疗、癌细胞卵巢组织转移风险低的患者，由于不需要使用促排卵药物，在乳腺癌患者中有着很好的适用性。然而，BRCA1/2胚系基因突变患者由于存在卵巢癌易感性，卵巢组织冷冻回移存在风险。

　　GnRH保护卵巢：目前，GnRH方案运用于生育力保存的效果并无统一结论。该方案对于有生育要求的患者自然妊娠率缺乏大样本数据，但考虑到化疗时联用GnRH临床使用简单易行、未对化疗疗效产生影响、且存在减轻化疗导致的卵巢损伤的作用可能，建议可作为所有乳腺癌分型、需接受化疗、有意愿保留生育和/或卵巢功能的女性的一种选择，并可以与其他生育力保存方式同时使用。

　　生育力保存介入的时机

　　最佳的生育力保存介入时间是在癌症治疗之前询问患者的意愿，并开始生育力保存的相关准备。然而在许多情况下，患者可能已经接受了部分的治疗（手术、化疗等），但这不应该成为患者接受生育力保存咨询的禁忌。