60岁李阿姨患有脾阳虚证，中医治疗疗效佳

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摘要：60岁李阿姨近月来反复出现双下肢可凹陷性水肿，伴尿少、纳食差、夜寐差、小便量少、大便溏、舌质淡、苔白腻、脉缓等症状，结合中医辨证考虑属于脾阳虚证而致的水肿，采用实脾饮加减行温阳健脾、利水化湿等药物治疗，获得较好的疗效，病情好转。

【基本信息】女、60岁

【疾病类型】脾阳虚证

【就诊医院】南昌大学第一附属医院

【就诊时间】2022年4月

【治疗方案】中药治疗（茯苓、大腹皮、白术、附子、木瓜、草豆蔻、干姜、炙甘草、茅根、益母、麻黄、柴胡、党参、菟丝子、枸杞、巴戟天、陈皮、生地）

【治疗周期】住院治疗4周

【治疗效果】患者水肿基本消退，病情逐渐好转

一、初次面诊

60岁李阿姨，就诊时自述反复双下肢水肿1月余，近1月来劳累后出现双下肢水肿，以脚肿最为明显，呈可凹陷性，伴尿少，当地医院予利尿治疗，效果不明显，遂来我院。患者纳食差、夜寐差、小便量少、大便溏、舌质淡、苔白腻、脉缓等症状，辅助检查：白蛋白35g/L，其余无异常。入院中医诊断脾阳虚证。 

二、治疗经过

经过患者知情同意后，给予患者温阳健脾、利水化湿治疗。处方以茯苓、大腹皮、白术、附子、木瓜、草豆蔻、干姜、炙甘草、茅根、益母以水煎服，每日坚持服用。1周后复查，患者尿量增加，下肢浮肿存，继续原方服用。3周后，患者出现发热、咳嗽、舌淡红、苔薄白、脉浮数症状。查血常规：白细胞15.32×10^9/L，红细胞2.88×10^9/L，淋巴细胞40％，中性粒细胞93.1％。遂主方加麻黄、柴胡，以增加解表宣肺、行水化湿之功。规范用药治疗4周后，患者浮肿消退，夜寐安，但是伴随乏力，纳食仍欠佳，遂原方加党参、菟丝子、枸杞、巴戟天、陈皮、生地以水煎服，益气温阳，健脾。

三、治疗效果

脾阳不振时会导致水湿不运而出现身肿，尤以双下肢明显。该案以双下肢浮肿首发，症见脘腹胀闷、纳少、便溏、尿少、面色无华、精神疲倦等脾气虚，而舌淡、苔白腻、脉缓则是脾阳虚衰、水湿内聚之象，治疗以茯苓，大腹皮，白术，附子，木瓜温阳健脾化湿，1周时即见效果，尿量明显增加，3周时出现发热、咳嗽等外感症状，考虑阳虚卫外不固所致，在通阳利水、燥湿运脾的基础上加用宣肺解表、清热化痰的麻黄、柴胡之药，继续用药1周后未再出现风寒外感症状，纳食改善不明显，乏力存，考虑脾气虚弱所致，加党参、菟丝子、枸杞、巴戟天、陈皮、生地益气健脾，经过4周的治疗，患者病情最终好转。1个月后随访患者表示未再出现脾虚症状。

四、注意事项

很高兴患者病情最终得到有效治疗，需要叮嘱患者出院后应该严格控制钠盐的摄入（≤5 g/d），确保营养均衡；尽量多食新鲜蔬果，遵循少饮多食原则，多食高钾食物，对骨隆突部位水肿可进行按摩，按摩期间，避免出现扯、拉、推等强硬动作；因水肿而卧床的患者应当保持床褥干燥、清洁，适时抬高下肢利于水肿消退，严重水肿患者，可让其使用气垫床，定时翻身更换体位，确保患肢适当活动。

五、个人感悟

脾阳虚证的水肿以腰以下为甚，如本篇患者发生双脚严重水肿，按之凹陷难复，伴有纳减、尿清便溏、神疲乏力等脾气虚症候，针对此类脾阳虚的水肿调护，应当以少食产气食物为主，诸如大豆、红薯、花生、牛奶等，服用汤药以浓煎为主，避免加重水肿，因周身水肿而出现呕吐的患者可按压足三里、合谷、内关等穴位缓解症状。针对不明原因的水肿，当务之急应是去医院明确病因，进行针对性治疗。