肘关节骨折术后PROM是否导致或加速异位骨化

这些年在从事骨科临床和康复的过程中，我们常常遇到肱骨远端骨折的患者，尤其那些髁上髁间粉碎性骨折的患者，接受了尺骨鹰嘴截骨张力带固定、肱骨远端双钢板内固定术，其最终的康复效果大多数难以令人满意，在这些患者中有一部分会在康复的过程中产生异位骨化(HeterotopicOssification,HO)。

我们的康复程序中的PROM到底与HO的发生有无关系?当患者发生或怀疑HO时，我们的康复程序该如何调整?，与国外的术后康复程序比较我们该如何改进或加强?

带着这些问题，我带着我们的团队学习了美国骨科创伤学会OTA关于肱骨远端骨折处理的资料，同时我查阅了有关肘关节HO的文献，收获颇多。当然最终找到了答案。肱骨远端骨折术后AROM、PROM、支具的使用均可以有效改善肘关节功能，即使发生HO也可以使用，不会加速和刺激HO的发展，但要避免暴力牵伸!

当患者出现异位骨化(HeterotopicOssification,HO)或怀疑HO时，什么是最合适最佳的治疗程序还存在着争论。骨科医师和治疗师常常不主张进行PROM(passiverangeofmotion)，因为他们认为PROM可以造成或加速HO的形成。通过复习文献，发现只有3篇科学研究。这3个研究都是通过每天对兔子制动过的关节进行暴力的(forcible)被动活动，从而产生了异位骨化。在其中的两个研究中Michelson认为‘‘jointsshouldbeexercisedverycarefullyduringandafteranimmobilizationperiod.’’。不少学者根据这些研究得出PROM是HO的禁忌症，因为它可以导致HO的发生发展。这个结论误导了很多人，因为毕竟PROM不是‘‘forciblepassivemovements.’’的同义词。

Thompson与Garcia1967年的一项回顾性研究的结论普遍被引用。“passivemotionduringconvalescence(康复期)shouldneverbeused.”他们的研究观察到，患者的肘关节接受了或是治疗师被动牵伸或是重量的持续牵引，最终发生了骨化性肌炎(MyositisOssification,MO)。(PS:MO是HO的同义词，后者使用更多也更准确。)有趣的是，接受这种被动牵伸治疗的患者肘关节都存在僵硬，需要接受强化的被动牵伸，而没有僵硬的则不需要被动牵伸。

又一次误以为被动牵伸会导致MO的发生发展。也许，那些发生肘关节僵硬是创伤的结果，MO的发生是由于起初的创伤造成的，而不是被动牵伸。其它一些文章得出PROM是HO的禁忌的结论也仅仅是一些无对照的(anecdotal)研究。这些文章里没有well-designedscientificstudies。不幸的是很多医师和治疗师在制定康复原则时恰恰是参照了这些没有对照的研究。

另一方面，有一些文章推荐发生HO时使用PROM。Stover等一项前瞻性研究评价aggressivePROM程序是否加速HO的发展。他们的结果发现接受强力PROM训练与对照组(最小化的治疗)比较发生HO无明显差异。Wharton与Morgan的一项回顾性研究报道ROM不导致HO的发生或增加HO的严重性。他们的研究发现接受被动牵伸的患者没有表现出比那些中止被动牵伸的患者更多的HO，事实上，那些不在接受被动牵伸的患者很快丢失了活动度而且发生了关节强直(ankylosis)

一些学者推荐earlyandregularexercises，Damanski主张“frequentpassivemovements’’防止肌肉缩短、软组织挛缩和关节僵硬。Linan个案报道了脑损伤患者发生HO早期使用CPM重建双侧膝关节的活动，6周后平片未显示HO有变化。CPM发明者Salter所在的研究团队也进行了动物实验，对于股四头肌损伤发生HO的兔子使用cpm，结果也没有加剧异位骨的形成。还有一份个案报道对于一个因脑外伤发生肘关节僵硬同时关节处有HO的患者，使用序列石膏，最终获得了功能性的ROM，而HO处于稳定状态。

总之，对于僵硬的关节使用暴力的手法可以导致肌肉撕裂并在肌肉内产生骨化。非常重要的一点尚没有科学的证据证明：控制的ROM训练或者支具可以造成肘关节HO。因此在发生HO时，AROM、PROM和静态进展性支具都可以使用。