68岁大爷心脏支架后心包积血，手术与药物结合效果佳

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

摘要：这是一位68岁男性，既往多次因冠心病住院期间行冠脉造影检查提示冠脉三支病变，其中前降支为慢性闭塞病变，近2年因冠脉狭窄已经进行了2次手术，近期再次因胸闷、胸痛入院，复查冠脉造影提示前降支闭塞，考虑为介入相关的心包积血，给予心包穿刺引流后症状逐渐缓解，血压、心率恢复，病情得到控制。

【基本信息】男、68岁

【疾病类型】心包积血

【就诊医院】山东省立第三医院

【就诊时间】2021月12月

【治疗方案】手术治疗（心包穿刺引流术）+药物治疗（沙库巴曲缬沙坦钠片、单硝酸异山梨酯片、尼可地尔片、达格列净片）

【治疗周期】住院治疗6天，定期门诊随访

【治疗效果】胸闷、胸痛症状缓解，病情已得到控制

一、初次面诊

2021年12月的一天上午，一位老年男性患者来到我院门诊，患者自述近期反复出现胸闷、胸痛，每次持续约数分钟缓解，含服速效救心丸可减轻，服用阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片、酒石酸美托洛尔片、瑞舒伐他汀钙片等药物效果不佳，调取患者既往的住院记录发现患者2年前行冠脉造影就提示冠脉三支病变和左主干病变，第1次手术先在右冠置入了4枚支架，第2次手术在回旋支及中间支各置入支架1枚，患者当时症状缓解出院，2次造影发现患者的前降支是慢性闭塞病变（CTO），这次来住院，计划复查冠脉造影，尝试开通前降支闭塞病变。

患者住院后，首先完善了相关化验检查，化验提示患者血常规、肝肾功、凝血功能、心肌酶、高敏肌钙蛋白T及NT-proBNP等都在正常范围，心脏彩超提示左室射血分数为45％，主动脉瓣轻度返流，心包积液(少量)。

二、治疗经过

排除了禁忌症后于住院的第3天进行了冠脉造影检查，检查结果提示回旋支及中间支的原支架通畅，右冠的支架内有轻度的狭窄，前降支近段仍是闭塞的，这次手术的策略是尝试开通前降支，手术开始，首先应用Fielder XT导丝无法通过闭塞处，然后导入微导管反复尝试通过前降支近段但无法到达远端，后换用多种导丝及球囊仍无法通过闭塞段，手术历时4小时，造影提示部分心肌染色，遂结束手术，术后约半小时，患者即出现胸闷、出汗、血压低、心率慢等休克表现，考虑心包积血造成心包填塞可能，迅速联系彩超室完善心脏彩超检查，提示中量心包积液，考虑患者冠脉穿孔可能，心包积液考虑可能为血性液体。

决定进行心包穿刺，首先进行定位，采取的是剑突下途径，在剑突左侧肋下缘1cm处进针，在超声引导下穿刺针进入心包，共抽出心包血性心包积液50ml，并放置引流管，术后患者症状缓解，血压、心率逐步恢复正常。后给予患者调整治疗方案，加用了沙库巴曲缬沙坦钠片、单硝酸异山梨酯片、尼可地尔片、达格列净片等药物继续口服3天后，患者胸闷、胸痛症状缓解出院。

三、治疗效果

出院时嘱患者半月、1月、3月、6月后均要来复诊，患者依从性很好。术后半月来复诊，复查了心脏彩超提示心包积液明显减少，左室射血分数46％，患者无明显胸闷、胸痛症状，3月后复查心脏彩超提示左室射血分数48％，心脏彩超未提示明显积液，日常活动无不适，患者对治疗效果满意，嘱其坚持服药，定期来复诊，患者后来均按照约定时间就诊，每次都感觉良好，日常生活劳累都没有明显受限。

四、注意事项

我对于患者的病情得到改善感到欣慰，但是还需要叮嘱患者日常活动时注意保持穿刺处皮肤清洁卫生，在伤口完全愈合之前避免洗澡、剧烈活动等，以免穿刺处感染发生。日常生活中还需注意清淡饮食，避免进食辛辣刺激性食物，以免引起血管扩张，引发出血。

五、个人感悟

冠心病患者多合并高血压、糖尿病等疾病，一旦出现心功能下降，往往提示冠脉多支严重狭窄病变，对于这类人群，进行完全血运重建能够带来更多获益，因此建议此病例人群仍要尝试冠脉介入治疗。当然，手术必然存在一定风险，像本篇患者这种情况所致的心包积血，应及时完善心脏彩超检查，必要时及时进行穿刺引流，避免心脏填塞，患者预后往往良好，同时注意加强护理，患者完全能够痊愈。