肾上腺皮质癌切除术怎么做？

肾上腺皮质癌切除术包括开腹手术和腹腔镜手术，开腹手术包括麻醉、切口选择、切开胸壁及腹壁、切开肋间肌、切开膈肌、显露腹膜后间隙、显露肾上腺、切除肾上腺及肿瘤、缝合，腹腔镜手术包括麻醉、切口、建立气腹、切除肾上腺及肿瘤、关闭气腹。

一、开腹手术

1.麻醉：患者取仰半侧卧位，肩部及臀部垫起，健侧腿屈曲在下，患侧腿伸直，两腿间夹一软枕，以束带固定，进行全身麻醉后开始手术。

2.切口选择：较小的肿瘤，可选用背部或腰部切口，经腹膜外途径切除。瘤体较大，能在腹部触到者宜经腹部切口，由肿瘤侧腹部行纵长切口进入腹腔，经结肠旁沟广泛切开后腹膜，使后腹膜间隙完全显露并显露腹主动脉及下腔静脉，便于清扫主动脉旁淋巴组织，以便整块切除肿瘤及肾上腺。以下以胸膜外胸腹联合手术途径行左侧肾上腺皮质癌切除术进行介绍。

3.切开胸壁及腹壁：沿切口方向依次切开皮肤、皮下组织、背阔肌及部分后下锯肌，向前切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，并切开同侧腹直肌前鞘和切断腹直肌。

4.切开肋间肌：沿第10肋间隙仔细切开肋间肌，注意勿切破其下的胸膜，在切口的下方即可见到膈肌。

5.切开膈肌：给氧充起肺，使肺下缘充满胸腔，以手指钝性分离胸膜反折部并将胸膜向上推起，沿第11肋上缘在胸膜外切开膈肌，并将膈肌的两切缘分别缝合固定于腰背各肌和两侧切缘上，以保护上推的胸膜反折部，使手术野与胸腔隔离，避免胸腔污染。

6.显露腹膜后间隙：向下向内切开腹直肌后鞘及腹膜，进入腹腔。将腹膜内脏推向内侧下方，切开结肠旁沟腹膜，在左侧切开降结肠外侧的后腹膜及脾结肠韧带，将结肠脾曲及降结肠游离推移至内下方，使左侧的腹膜后间隙广泛地显露出来。

7.显露肾上腺：切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，肾、肾上腺及其巨大的肿瘤即被暴露在视野中。

8.切除肾上腺及肿瘤：显露肿瘤后沿其周边进行游离，结扎血管，但此类巨大肾上腺皮质癌多浸润至肾脏，不易与肾脏分离，为彻底切除肿瘤，如对侧肾正常，需将肾上腺及其肿瘤连同肾脏、肾周脂肪组织、淋巴整块切除。

9.缝合：局部渗血填塞止血纱布及明胶海绵并喷洒止血粉。肾窝处放置乳胶引流管后，逐层关腹。

二、腹腔镜手术

1.麻醉：全麻下，患者取健侧卧位，腰桥抬高。

2.切口：取腋后线十二肋下1～2cm皮肤切口，切开皮肤、皮下，钝性分开肌肉及腰背筋膜，食指扩张通道后置入气囊，充气500ml扩张腹膜后手术操作空间。

3.建立气腹：腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入两个10mmTrocar，腋前线肋缘下放置5mmTrocar，建立腹膜后CO2人工气腹，粗线缝合固定，避免漏气。

4.切除肾上腺及肿瘤：腔镜下紧靠膈下纵行切开肾周筋膜，首先肾周筋膜内整体分离肾周脂肪组织包括肾上极和肾上腺，用超声刀或电刀在肾表面分离肾上腺和肾脏上极。游离大部肾上腺组织后，提起肾上腺下极分离周围结缔组织找到中央静脉，钛夹双重钳扎。切除的肾上腺或肿瘤装入标本袋取出。

5.关闭气腹：腹膜后放置橡胶引流管，放出CO2气体，取出全部Trocar，缝合切口。