肝胆管切除术怎么做？

肝胆管切除术的术式较多，以胆囊癌的肝段及肝外胆管切除术为例介绍手术过程，具体步骤如下：

1.体位与麻醉：取平卧位，常规消毒铺无菌单，麻醉效果满意后开始手术。

2.清扫肝十二指肠韧带内淋巴结：右肋缘下斜切口，从十二指肠外侧切开腹膜至小网膜孔；切断肝胃韧带；切开肝十二指肠韧带，并延向十二指肠外侧缘侧腹膜的下方，直达十二指肠水平部，转向右方切开右肾外侧缘和小网膜孔的后面。切除上述范围内的结缔组织、脂肪和淋巴结。进而切开肝和结肠间的浆膜，从后腹膜把升结肠游离出来。

3.清扫胰头十二指肠和主动脉周围淋巴结：将胰头十二指肠向左翻转，直达下腔静脉和主动脉间，清扫腹主动脉前的脂肪和淋巴结。主动脉前方的清扫一直延至右肾下缘的高度，然后清扫左肾静脉和小网膜孔的背面。此时切断胰头神经丛，将胰腺和十二指肠的第一部游离出来，以便以后进行肝十二指肠韧带和肝总动脉周围淋巴结的清扫。

4.清扫胰头后部淋巴结：将胰头向左方牵引，自下而上完全显露胰实质及胆总管下段的背面。胰实质的出血可用电凝止血或缝扎，清扫胆总管下段及门静脉后面的淋巴结。

5.游离十二指肠：向左切开横结肠系膜和胃结肠韧带，使十二指肠水平部被游离出来，此时可见到肠系膜上静脉。

6.清扫肠系膜上静脉、胰头部和幽门下淋巴结：首先在胰下缘显露出肠系膜上静脉，游离胰体尾部后向上拉开，向肝脏方向切除肠系膜上静脉旁的淋巴结。接着在胰下缘显露注入肠系膜下静脉的胰十二指肠下静脉，一直追寻到胰头前面，结扎、切断该静脉和胃网膜右静脉。在十二指肠壶腹部后面显露胃十二指肠动脉，在根部切断胃网膜右动脉，进行胰头前方和幽门下淋巴结清扫。

7.沿肠系膜上动脉周围清扫淋巴结：向右拉开游离后的肠系膜上静脉，显露其左侧深面的肠系膜上动脉的根部，沿结肠中动脉和空肠动脉支的根部切除其周围的淋巴结。

8.清扫主动脉前方、腹腔动脉周围、肝总动脉干周围的淋巴结：在肝下缘切断肝胃韧带进入小网膜囊。沿胃小弯切断胃左动脉的分支，与前面切开的肝十二指肠韧带上缘相汇合，在肝下缘切开膈肌脚的腹主动脉附着处，由此向下方清扫主动脉前面的淋巴结，直达腹腔动脉的根部。显露胃左动脉根部、脾动脉根部，清扫动脉周围的神经丛和淋巴结。再切除肝总动脉前、后的淋巴结，并延向肝固有动脉，和胃十二指肠动脉方向。到达胃右动脉起始处，在根部切断胃右动脉。

9.清扫肝十二指肠韧带：从十二指肠上缘达肝门部切开肝十二指肠韧带前面浆膜。游离胆总管周围，并牵开，显露肝左、右管汇合处，并游离出肝右管，在起始部切断胆囊管和胆囊动脉；游离出肝固有动脉并牵开，切断围绕胃十二指肠动脉周围的神经，显露左、右肝动脉的分支处。从十二指肠向肝门游离门静脉的周围组织。上述在十二指肠韧带两侧清扫出来的组织一同牵向胆囊方向，并向肝门方向游离和清扫门静脉周围的残留脂肪和淋巴组织。

10.肝的切开：可先做出切除线标记，用超声波刀切肝，也可用钳夹切肝法逐层深入切肝。2mm以上的血管和胆管要结扎、切断，钝锐结合的方法向深层推进。

11.显露肝管、门静脉和肝动脉：在左右肝管前面，钝性向肝内尽可能剥离肝组织，在肝右管的前面向肝实质切开约3cm，露出肝右管的前后分支。

12.切肝：沿肝镰状韧带右侧用超声刀切肝，胆囊床的肝脏向左牵开，从肝的左侧沿肝右管前面剥离切断肝脏。

13.下部胆管的切断：胰头淋巴结清除结束后，尽可能显露胰背面的胆总管下段。从胰腺中将其游离出来，在末端切断胆总管，十二指肠侧双重结扎。

14.肝十二指肠韧带的清扫：继续门静脉、肝动脉周围淋巴结清扫，直至肝门部。

15.切断肝总管：肝总管在左右肝管汇合处下1cm处切断，至此整块切下胆囊肿瘤、肝段及肝外胆管和淋巴结、脂肪组织。

16.胆道再建：Treitz韧带下20cm处切断空肠，近端在断端下40cm处与远端端-侧吻合。

17.引流、缝合：应充分引流，逐层关腹缝合。