甲状腺改良根治术怎么做？

以开放式手术为例，介绍甲状腺改良根治术的手术步骤，主要包括体位与麻醉、切口、游离皮瓣、寻找或游离副神经、、游离胸锁乳突肌、处理甲状腺、解剖颈内静脉、清除颈内静脉外侧三角组织、清除颈内静脉内侧三角组织，以及彻底止血，放置引流管，缝合伤口。

1.体位与麻醉：取仰卧位，常规消毒铺无菌单，麻醉效果满意后开始手术。

2.切口：一般选择弧形切口。

3.游离皮瓣：切开皮肤、皮下、颈阔肌后，用电刀于颈阔肌下游离皮瓣，上至下颌骨下缘，下至锁骨水平，前方至对侧胸锁乳突肌内缘，后方至斜方肌前缘。

4.寻找、游离副神经：于斜方肌前缘中、下1/3交界处切开颈深筋膜浅层，在软组织内寻找副神经入肌点，沿其表面向上游离至胸锁乳突肌后缘，继续游离直达二腹肌下方。

5.游离胸锁乳突肌：沿胸锁乳突肌前、后缘锐性分离，游离时在其前、后缘切开肌膜，保留其浅面的颈外静脉、耳大神经和颈皮神经，注意不要伤及下方的颈内静脉。副神经常于中上1/3交界处穿行其中，要加以保护。

6.处理甲状腺：切除患侧甲状腺应包括峡部及对侧相邻甲状腺大部，保留健侧外后一部分甲状腺以维持生理功能。甲状腺处理可从下极开始，向上翻转，此时应注意勿损伤喉返神经，峡部可于气管前用止血钳贯穿后，分别在两侧切除。健侧甲状腺处理可行部分或大部切除术。

7.解剖颈内静脉：于颈内静脉表面锐性分离，贴近颈内静脉前缘，结扎、切断进入此静脉的甲状腺上、中静脉等属支，使其全长游离，切开动脉鞘，将筋膜及其他软组织与静脉壁分开，向深层达迷走神经。颈内静脉的保存与否可按具体病例而定。如颈部淋巴结有广泛转移，为保证根治效果，以同时切除颈内静脉为宜。如转移情况不严重，或对侧颈内静脉已在前次手术中切除，术侧颈内静脉应予以保留。

8.清除颈内静脉外侧三角组织：分离、切断、结扎颈外静脉上、下两端，用拉钩将胸锁乳突肌拉向内侧，沿锁骨上缘向深层解离直达臂从神经表面，于斜方肌后缘找到肩胛舌骨肌，颈横动、静脉，分别切断、结扎。沿着颈总动脉表面自下而上切断第Ⅳ、第Ⅲ、第Ⅱ颈神经丛根部，术中注意保护前斜角肌表面的膈神经。

9.清除颈内静脉内侧三角组织：将颈内静脉、迷走神经及颈总动脉拉向外侧，进行解剖分离，上方直到颌下区，将颈内静脉气管侧软组织连同淋巴结一并切除。并清除锁骨上转移的淋巴结及脂肪组织，注意勿损伤臂丛神经。肿瘤将颈内静脉外侧区软组织上自二腹肌后腹，下至锁骨上，外至斜方肌，内至颈内静脉这一区域内的脂肪组织及淋巴结等分离切除。

10.彻底止血，放置引流管：创面仔细止血，同时观察有无乳糜漏现象，若存在乳糜漏现象，找到相应淋巴导管予以结扎。经检查无渗血、出血时，于切口外下方放置引流管，并接负压吸引。

11.缝合伤口：逐层缝合颈阔肌全层、皮下及皮肤。