肺移植受体的评估、移植时机、术前检测

一、手术指征与术式选择

最常见的成人肺移植指征主要包括慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、囊性肺纤维化、支气管扩张、肺血管疾病、淋巴管平滑肌瘤病、肺动脉高压以及结节病等。我国肺移植原发病中终末期间质性肺疾病占首位，其中以间质性肺纤维化占比最高，其次为慢性阻塞性肺疾病。当患者的慢性疾病达到终末期，且满足以下条件者，均应考虑进行肺移植评估，预计2年生存率<50%；移植后预计生存期超过90d>80%；

其最主要的禁忌证包括近期恶性肿瘤病史患者(尤其是血液恶性肿瘤、肉瘤、黑色素瘤、乳腺癌、膀胱癌、肾癌患者，需要有5年以上无进展生存期，方考虑进行肺移植手术)。其它终末期系统疾病(心、肝、肾等)除非存在联合移植可能。以及未控制的动脉粥样硬化性疾病；患者存在急性疾病状态，如急性败血症、急性心肌梗死、肝功能衰竭等；

无法控制的耐药菌或者高致病微生物的慢性感染；难以纠正的出血性状态；存在活动的结核分支杆菌感染；严重的胸廓或脊柱畸形，可能影响移植效果；具有较差的依从性，或具有某些精神、心理疾病无法配合治疗的病史；无可靠的或充足的社会资源支持，或具有较差的康复潜力。非感染性肺病如慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化等可接受单肺或双肺移植。而感染性肺病如囊性肺纤维化、支气管扩张等，推荐行双肺移植；

移植时机的选择包括评估时机和手术时机，及时评估可提高患者治疗方案的灵活性。如果病情继续加重，或风险/收益比更倾向于移植时，可尽早进入等待移植队列。

二、肺移植受体与供体是否匹配：

肺移植受体与供体是否匹配主要由ABO血型、供受体肺大小匹配决定，ABO血型一致，超敏患者需要淋巴细胞交叉配型。肺移植前必须进行血型、交叉配型、组织配型和群体反应抗体检测；

应用LAS系统对供肺进行分配，我国主要借鉴美国的LAS系统。2005年5月之前，美国肺移植供肺分配是由患者在序列的等待时间来决定。2005年5月之后，美国引进了LAS系统来进行肺分配，器官分配不再以等待时间为基础；

通过LAS排序，把优先权给予那些不接受移植则死亡风险较高、接受移植则长期生存可能较大的等待者，也就是在等候紧迫性和移植受益度之间取得平衡。LAS系统的主要目标是降低等待者死亡率、根据临床紧急程度分配器官、最小化等待时间和地理因素的影响。

三、术前检查：

1、术前血清学检查：血型、交叉配型、人类白细胞抗原配型检查和群体反应性抗体、出凝血时间、动脉血气、肝肾功能、免疫功能、人类免疫缺陷病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、Epstein-Barr病毒、淋巴细胞病毒实验等；

2、痰液检查：细菌、真菌、结核菌培养及药敏试验，必要时气管镜下获取标本；

3、影像学检查：胸腹部增强CT、肺通气灌注扫描；

4、心功能检查：心电图、超声心动图，必要时行心导管检查、冠状动脉CT或冠状动脉造影检查；

5、肺功能：肺容量、气道阻力、肺顺应性和弥散功能、支气管舒张试验、6分钟步行试验、心肺功能运动试验；

6、气管镜检查：评估大气道有无病变，冲洗液病毒和细菌培养。

慢性呼吸衰竭患者，必要时行机械通气支持或体外生命支持，术前评估适合行肺移植的患者，一旦出现病情进展，如条件具备，建议在出现终末器官衰竭导致肺移植绝对禁忌前行ECMO桥接支持治疗，等待有效供肺。受体术前需进行心理评估，能够接纳器官移植手术，方可安排至肺移植等待供体队列。