食管裂孔疝与胃食管反流和反流性食管炎
通过24h食管内pH监测，发现胃食管反流有3种类型，即生理性反流、非溃疡型消化不良的胃食管反流和病理性反流。后者多数为酸性反流性食管炎所致，临床上泛指的反流性食管炎均属酸性反流。I型裂孔疝病人只有5%合并病理性反流，而大多数病人并无临床症状。解剖结构的改变，一个变宽的裂孔易改远端食管一些外侧张力，增大其直径及降低扩张食管所需的压力，但大多数I型裂孔疝病例并不引起病理性反流，其原因可能是膈食管膜伸入食管壁的位置仍在正常部位，虽然X线检查发现贲门和远端食管已位于膈上，但它们仍暴露在由下面传至疝囊的腹压区内，食管腹段和胃所受的外部压力仍相同，故胃液不易反流入食管远段。河南省新乡市中心医院胸瘤外科侯夏宝
导致慢性胃压升高的因素是引起反流的原因。当胃堵满食物而收缩时，如果胃排空失败，例如幽门狭窄、十二指肠、胰腺或胆囊有肿块，都会延误胃排空，继发胃食管反流；食管壁肌肉弹性消失，如硬皮病，也可导致反流；食管肌层切开后强行气囊扩张术造成食管远段过度扩张，是引起反流的另一原因。膈食管膜低位伸入远段食管，无论是先天性或后天性，都会缩短食管腹段的长度和减少其控制反流的作用。膈食管先天性低位伸入是儿童和青年病人严重反流的常见原因。严重抽烟和嗜酒可引起慢性食管炎及食管周围炎，闭合膈食管膜伸入食管壁的角度，使其周围筋膜粘连融合，丧失食管腹段的抗反流功能。肥胖病人由于环绕贲门的腹膜外脂肪团块，阻止腹内压力传导至食管腹段，也会引起反流。
从长期食管内pH值监测资料分析，饭后反流在健康人是正常现象。当反流变为长期性，整日或整夜均出现时，才诊断为病理性反流。作为反流的并发症，其发展为食管炎必须具备二个条件，即有害的胃酸消化液或胰液必须经常反流到食管而食管无能力清除这些反流物回到胃内。在正常人，食管内的酸性液由于反复吞咽动作而清除。在食管炎病人，则延长或无能力清除。
长时间的食管内pH监测可以发现几种反流的模式。在某些病例，在白天直立位时出现反流。这种人习惯经常吃零食和吞气以清除反流的食物，但其结果导致在胃内总有食物和空气，又引起胃收缩和又一次反流。病人经常感到其反流症状并努力使其缓解，故对食管损伤多不严重。
在另一些病人，反流出现在夜间，在仰卧位时发作。在夜间吞咽动作减少，而酣睡时消失，故晚上的反流可导致反流物较长时间接触食管粘膜，使其受损，而病人对此并无察觉。对比反流的模式和食管炎的严重程度，发现食管炎与夜间反流有紧密关系，而直立位的白天反流很少并发严重的食管炎。最严重的食管炎通常是白天和夜间、直立位和仰卧位均有反流的病例，多需外科治疗。
出现不正常的胃食管反流，可以很快发展为严重的消化性缩窄。根据食管镜检查资料，可将食管炎的严重程度分级：0级属无红斑或溃疡的病例，食管粘膜有红斑的为1级。0级和1级的病例，其鳞状上皮肥厚的基底层及在表面附近可能有某些改变。但属非特异性，可能由某种对食管粘膜有刺激的物质（如酒精）引起，因此，不应诊断为反流性食管炎。II级食管炎即发现食管粘膜有明显的溃疡。反复的形成溃疡，造成纤维化使食管壁变硬时，属III级食管炎。当出现明显的食管缩窄，阻碍食管镜通过，即为IV级。从0级发展到IV级食管炎可以很快（5～10天），也可经数年才完成。由于发展到食管缩窄的时间难以预测，故当观察到溃疡形成时，就应建议作外科手术。
反流性食管炎引起的溃疡也可愈合，是胃贲门部抗酸的柱状上皮上移至溃疡区，当柱状上皮伸延到管状食管3cm时，称为柱状上皮覆盖的食管（Barrett食管），许多病例属后天性病变，即继发反流性食管炎。在某些病例，食管粘膜出现残余或岛状、柱状上皮或胃底粘膜，包括壁细胞，则属先天性病变。Barrett上皮倾向于发展为新生物。因此，一旦发现此上皮，应在多处作活检，以排除新生物。
反流性食管炎还可引起急性粘膜出血和慢性溃疡出血，继发贫血。一般大出血少见。反流物到达咽下部的病例，在夜间，可引起误吸导致肺部慢性感染，这些病人多有食管运动功能障碍。

　　某些患有反复发作的、严重的反流性食管炎的病人，需要外科治疗。有多种控制胃食管反流的外科技术，但自从H2阻滞剂的应用以后，已经越来越少地应用这些手术。

　　目前，多数抗反流手术都是采用Nissen术。术中，把胃的最高点象衣领样折叠包绕在下食管括约肌周围。该手术终归能令人满意地减少反流，并在很多病例中，胃内容物向食管内的反流完全停止。

　　然而，抗反流手术常引起并发症，其中一些是不可逆的，特别是由于误伤迷走神经而发生的严重并发症。由于这一原因，抗反流手术总是基于严格的适应证和禁忌证（借助于pH值监测、测压和胃排空实验）。以往，主诉反流的病人的诊断通常全部依靠Ｘ线检查，今天，优选的适应证和改进的外科技术已经产生了更高的成功率和更持久的外科疗效。

　　手术适应证与禁忌证
外科治疗食管裂孔疝主要考虑其合并症及可能发生的并发症，而非基于其解剖缺损本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并发胃壁或其他疝出的腹内脏器钳闭或绞窄，由于巨大疝内容物挤压肺脏：尽管无明显症状，也应及早手术。无症状的滑动型裂孔疝只在门诊随诊，不必手术。有反流性食管炎的滑动型裂孔疝，在其发展到溃疡型食管炎、食管缩窄或出血，或由于反流引起肺部反复感染，应考虑手术治疗。关于柱状上皮覆盖的食管，为预防癌变，也有人主张手术。

　　手术禁忌证：有急性感染，严重心肺功能衰竭和肝、肾功能损害的病例和晚期癌症病人均禁忌手术。食管裂孔疝多发生在老年男性，年龄本身不是一个手术禁忌证，除非有明显的衰老体征。

　　手术方法选择
治疗裂孔疝与反流性食管炎的手术应包括修补松弛的食管裂孔，延长并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣机制几个步骤。

　　1951年Allison第一次描述了裂孔疝和反流性食管炎的临床症状，并提出作疝修补以减轻反流性食管炎症状。他的手术方法是经左胸径路，将疝复位后，在食管后方将构成裂孔的右膈肌脚加固缝合。重建膈食管韧带（膈食管膜），使其恢复牵拉功能，但难以防止疝的复发。近代食管外科的发展，认为在对疝作解剖性修补的同时，应着重修复食管下括约肌的功能。

　　治疗反流性食管炎及其并发症的方法较多，选用何种手术要根据具体病人和外科医师的情况而定。选择手术方法前必须考虑的因素包括：胸部或是腹部径路手术有利；病人是否有过抗反流的手术史；是否需要切除食管或作食管肌层切开以及病人体质如何？

　　外科实践说明，对广泛和严重食管炎病人，胸部径路有利于游离食管及容易作胃底操作；以前作抗酸手术由于游离食管不够而失败需再作手术的病人，应采用胸部径路。在肥胖的病例，经胸切口暴露较充分，较易处理合并的肺部或纵隔疾病。食管炎已被控制又不太肥胖的病人，作第一次抗酸操作时，可采用腹部途径。合并有需作手术的腹部疾病时，也可经腹径路。修补食管旁疝多经胸部或腹部途径。

　　关于缝线，以前有人用过吸收缝线和耐酸的吸收缝线。目前，大多数外科医师采用不吸收缝线和无创不吸收缝线。