患者提问：疾病:椎动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血 昏迷
    病情描述:吕主任
    您好，慕名已久，冒昧向您咨询一下我哥哥的情况。
    家兄是一名人名警察，连续加班后于4月6日突发头痛就医，自己开车去医院，在医院等待CT结果的时候突然昏迷，全身大汗，意识模糊，旋即陷入昏迷并失去自主呼吸约3-4分钟。北京天坛医院神经外科吕明
    由于发病在医院，当地医院（河北）紧急抢救，上呼吸机维持生命体征，抢救约2小时后行CT诊断为蛛网膜下腔及脑室出血，怀疑为动脉瘤破裂。由于当时生命体征不平稳，不能脱离呼吸机，所以采取保守治疗，输液进行脱水、降压等医治手段。急诊ICU诊断为：通孔等大、对光反射缓慢，无刺痛反应。Hunt&Hess分级5级，不建议手术治疗。
一周后，家兄生命体征略有好转，已能脱离呼吸机半日，于是全家决定冒险做CTA检查，后确认右椎动脉瘤破裂，动脉瘤直径为20mm。哪怕有一线希望，我们也要救治自己的亲人，因此，于4月17日行介入栓塞手术，手术本身很成功，造影发现椎动脉瘤已经完全栓塞、不显影。同时也没有影响其它侧支供血。
    术后，由于在当地医院日趋恶化，也受条件所限，于是我们把自己的亲人转院到北京宣武医院神经外科ICU，转院时，病人血压已经只有50，并发现感染性休克，全身二级褥疮达八处！在宣武医院医生的精心医治下，家兄生命体征渐渐平稳，抗生素的作用使得肺部感染也得到了一定的控制，20天后，在宣武医院医生的建议下，转往北京海军总医院做高压氧治疗。
    初到海总时，发现肺部感染仍然很严重，右肺有大面积阴影，疑为呕吐物误吸，于是继续治疗肺感染，约2周后开始做高压氧，做高压氧一周后，行CT检查发现有脑积水，于是又转回宣武医院进行了脑室腹腔分流手术。手术结束后，正好是家兄发病2个月整，在此期间，他深昏迷、无意识，手脚均不能动。
上周，我们在宣武医院做完分流手术后，又转回海总继续做高压氧，在救护车上，发现他的手脚自己慢慢抬起，是右手和双下肢，我们喜出望外，这是发病两个月以来第一次发现他可以动。当日下午，我们探视时发现，我们叫他的时候，他的头可以缓慢左右转动，但是眼睛无神。另外，四肢也在乱动，医生已上约束装置。
    我们全家省吃俭用，集全家之力不放弃自己的亲人，花费巨大的人力财力来救治他（我们的费用早已超过了当地医保的上限），身心俱疲，真心的希望吕主任能给我们家人一些建议和看法！不胜感激！
希望提供的帮助:1. 请问他最近的情况算是好转吗？
    2. 病人的H&H分级为5级，按照这个趋势，他有没有可能醒来？有没有这种先例
    我把他发病时候的CT以及CTA的影响资料都放在了电子邮箱里，因为文件比较多(1000多张)，不能一一上传，如果吕主任有时间，不知道是否可以去挂您的门诊咨询，谢谢！
    所就诊医院科室:海军总医院  高压氧科
    首都医科大学宣武医院  神经外科
    河北省衡水市哈里逊国际和平医院  神经外科
    治疗情况:时间:2014-04-06
    2014-06-12
    医院科室:首都医科大学宣武医院
    神经外科
    治疗过程:介入栓塞术

　　北京天坛医院神经外科吕明回复：
    虽未见到患者本人及其影像学资料，但病史描述比较详细，我对患者的病情也有了大致了解。患者发病距今已两个月多一点，从一般情况看应该是有了初步好转的趋势。患者病情重、恢复较慢的原因，应该还是原发出血量较大并继发较严重的脑缺血、缺氧。目前出血原因（动脉瘤）已通过手术解决，后期在宣武医院和海总也经过了系统治疗，患者相继度过了脑出血关、肺部感染关、脑积水关等鬼门关，从起初的深昏迷、呼吸衰竭到现在的四肢乱动、睁眼反应，我想积极的治疗还是取得了很大成绩。至于将来患者能否清醒，能够恢复到什么程度，即便是每天为患者查房的主管医生也无法预测。笼统地讲，如果患者目前的脑CT或MRI没有大范围的梗塞灶、脑积水已得到解决，那么通过后期系统的康复治疗，清醒过来还是有希望的。宣武医院的凌锋教授治疗危重症脑科患者很有经验，曾因挽救凤凰卫视记者刘海若而享誉国内外，到她那里治疗已经是到了国内顶级单位，所以您网上咨询远不如当面跟患者的主管医生沟通来得直接。脑血管病后期康复是个漫长的不可预期的过程，患者本人痛苦，也给家人造成巨大的思想和经济负担，但这种病的治疗没有灵丹妙药，只能走一步看一步。祝愿患者平安康复！
    建议：点击此处参考我的文章 《对脑血管病患友普遍关心的几个问题的统一解答》请参考第三条关于预后。

　　患者提问：
    素昧平生，吕主任竟如此热心回答，让我们患者家属感受到了温暖和关爱，感谢您！ 愿您身体健康，您广种福田，必将多至福报！铭记！感恩！

　　患者提问：
    吕主任 您好，百忙之中打扰了！还有几个问题想请教您的专业意见： 1. 昨天病人自己把鼻饲管拔掉了，鉴于一周前他还深度昏迷四肢完全无反射，在临床上是否表示他的反射已经恢复？ 2. 昨天我们探视时，在两个方向叫他他的头都可以偏向，几次试下来都这样；另外，护工问他一些问题，如是否有几个孩子，他微微点头，手脚和头也可以按照指令缓慢的动作，重复了几次，确定不是偶然事件，请问这个是否可以看做是清醒或者趋于清醒的表现？您临床经验肯定丰富，可否给我们一些权威解读？ 3. 自我哥发病以来，我也查了不少脑出血方面的文献和文章，想请教，为什么外伤性脑损伤通常比闭合性脑损伤恢复快、预后好？ 4. 最重要的，想请教您，看到有一些说法，说高压氧对于闭合性/原发性颅脑损伤的作用不是很明显，通常有脑积水等后遗症，所以也想请教一下您的意见。 5. 目前病人还是有一定的肺部感染，用过很多抗生素，是否会导致不断产生抗药性，最后无药可医？ 谢谢吕主任您的指导，拜谢！

　　北京天坛医院神经外科吕明回复：

　　 1、患者能自己把鼻饲管拔掉，说明患者反应见好。但如果患者意识仍未完全清醒，还不配合，则可能还是需要重新插鼻饲，以免经口喂食导致误吸。

　　 2、说明已经有了一定的意识。临床上有GCS昏迷评分，指标就是睁眼反应、言语反应和肢体活动反应，可咨询主管医生目前评分是多少，最低分是3分，为深度昏迷，最高分是15分代表清醒。

　　 3、外伤性脑损伤来源于外因（车祸、摔伤等），自发性脑损伤来源于内因（自身脑血管疾患、脑占位、脑炎等），外因是容易去除的，而内因属于系统性疾病，综合治疗起来就比较复杂。举个简单例子，外伤性骨折是容易愈合的，而自发性骨折（可能源于骨质疏松、癌症骨转移等）肯定不容易愈合。

　　 4、高压氧对于各种原因引起的脑功能障碍都有一定的辅助康复作用，但高压氧不是特效疗法，要不然以色列总理沙龙（脑中风）也不会昏迷8年而最终不治了。目前患者状况转好，可能还是跟脑室-腹腔分流术后脑积水得到有效解决有关（由于没有看到影像学资料，仅为猜测）。

　　 5、肺部感染的治疗要行痰培养和药敏实验，早期气管切开有助于预防肺部感染。患者比较年轻，随着意识好转，咳嗽反射会逐渐有力，应该能够挺过肺部感染这一关。

　　患者提问：
    吕主任 您好！转眼间已经半年过去了，您前两次的答复仍像箴言一般，让我时常想起，时常感受到温暖！ 向您报告一个好消息： 家兄已于8月7日，从宣武医院康复科出院回家，在家进行康复锻炼，目前状况如下： 1. 生活自理，起床、如厕、刷牙、洗脸、吃饭等，偶尔可以帮忙刷碗。 2. 每天公园步行2km，骑自行车2km，雾霾天在家练习跑步机 3. 思维、记忆力完全正常，网上聊微信完全看不出任何异样 仍然有如下问题： 1. 反应较慢，问他问题通常要延迟0.5s左右才能做出回复（回复的逻辑和病前相同） 2. 身体平衡较差，平路步行尚可，跑步、单腿站立仍然有难度。 3. 精力、体力大不如从前，体力刚刚能够维持康复锻炼所需。 一个Hunt&Hess分级5级深度昏迷两个月多的脑出血患者，半年内能恢复到如此程度 我们家属已经是非常欣慰和满意，也向吕主任您报告一下 若能给您悬壶生涯增添些许欣慰，则荣幸之至。

　　北京天坛医院神经外科吕明回复：
    听到好消息非常高兴、非常欣慰！！！