肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞中的绝大多数，通常所称肺栓塞即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction， PI）。诊断一、临床表现1.病史：有创伤、骨折、手术、长期卧床、血栓性静脉炎、恶性肿瘤以及妊娠和分娩等病史。常有久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。

　　2.症状体征：缺乏特异性，重者突然出现心悸、呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血，也可出现哮喘、恶心、呕吐、头晕、晕厥，甚至休克与猝死。轻者仅有活动后呼吸困难。肺部栓塞区可出现干、湿性罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液征。重者可有紫绀、休克和急性右心衰竭征象。要注意发现是否存在深静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓的征象，主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。

　　二、辅助检查1.胸部X线检查：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧膈肌抬高；少至中量胸腔积液征。

　　2.心电图：动态出现SⅠQⅢTⅢ征及V1-2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支传导阻滞。

　　3.血气分析：可出现低氧血症和低碳酸血症，肺泡动脉氧分压差（P（A-a）O2）增加。

　　4.心脏超声检查：可直接检出栓子或表现有右室壁局部运动幅度降低；右心室和／或右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。

　　5.血浆D－二聚体：D-二聚体对PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE。

　　6.放射性核素肺扫描：典型征象是沿血管走行、呈肺段分布的灌注缺损，并与通气扫描不匹配。

　　7.螺旋CT及电子束CT：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间；或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影。间接征象包括楔型密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。

　　8.MRI检查：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，适用于造影剂过敏的患者。

　　9.选择性肺动脉造影：是确定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。为创伤性检查，不作为常规检查。

　　10.  深静脉血栓的检查：可使用超声技术、MRI、核素血管造影以及静脉造影等方法进行检查。

　　治疗一、一般处理：对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，有条件时收入重症监护治疗病房（ICU）；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；并给予镇静、止痛等相应处理。

　　二、呼吸循环支持治疗：吸氧，出现严重呼吸衰竭时，可机械通气治疗，避免气管切开；对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予多巴酚丁胺和多巴胺治疗；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如肾上腺素等。

　　三、溶栓治疗：对于14天之内引起循环障碍或右室运动功能减退的病例，如无禁忌均需溶栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。

　　溶栓药物可使用尿激酶、链激酶或rt-PA。溶栓方案：

　　1.   Rt-PA：100mg静脉点滴2小时。

　　2.   尿激酶：4400U/kg静滴10分钟，继以2200U/kg/小时滴注12小时，或2万U/kg静脉点滴2小时。

　　3.   链激酶：250000U静滴>30分钟，继以100000U/小时持续滴注24小时。

　　溶栓治疗结束后，应每2-4h测定一次凝血酶原时间或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应开始规范的抗凝治疗。

　　一、抗凝治疗：临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。抗凝药物有肝素、低分子量肝素和华法令，普通肝素的使用方法：予3000~5000 IU或按80 IU/kg静推，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24h内每4-6h测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量3000-5000 IU，然后按250 IU/kg剂量每12h皮下注射一次。调节注射剂量使在下一次注射前1小时内的APTT达到治疗水平。肝素可能会引起血小板减少症，在使用肝素的第3-5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7-10天和14天复查。

　　低分子量肝素的使用方法：根据体重给药（anti-Ⅹa IU/kg或mg/kg。不同低分子肝素的剂量不同），每日1-2次，皮下注射。在使用期间不需测定APTT。

　　肝素或低分子肝素须至少应用5天。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10天。

　　华法令的使用方法：在肝素开始应用后的第1-3天加用口服抗凝剂华法令，初始剂量为3.0-5.0mg。与肝素需至少重叠4-5天，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0-3.0）时，或凝血酶原时间（PT）延长至1.5-2.5倍时，即可停止使用肝素，单独口服华法令治疗。应根据INR或PT调节华法令的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周监测2-3次，以后根据INR稳定情况每周监测1次或更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法令1次。一般口服华法令的疗程至少为3-6个月。

　　五、外科手术治疗：

　　1. 经静脉导管碎解和抽吸血栓：肺动脉主干或主要分支大面积PTE，存在溶栓和抗凝治疗禁忌或经溶栓或积极的内科治疗无效者。

　　2. 肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况，对于临床表现为严重进行性呼吸困难、紫绀、胸痛、心律不齐、休克、中心静脉压升高的急性大面积PTE，有溶栓禁忌或内科治疗失败者，可急诊开胸取栓。