气管狭窄可严重影响呼吸功能，造成呼吸困难。气管严重狭窄甚至接近完全堵塞而导致呼吸衰竭、极度缺氧状态时，患者随时会出现威胁生命的窒息及缺氧性心脏骤停并死亡，需要紧急处理[1,2]。能否快速畅通气管，及时恢复正常的氧合状态，防止窒息及缺氧性心脏骤停是抢救成败的关键。尽管外科手术切除及气道重建是明确的治疗方法，但由于气管狭窄的病因不明及患者病情危重、气管解剖结构限制（如声门下5cm内）或转移性肿瘤浸润等限制了外科手术治疗，而快速的气管插管非但不能挽救患者生命，有时会带来致命的危险而限制了其应用[3]，因此对这类患者，呼吸介入治疗就成为唯一有效的选择。国外多选择硬镜进行呼吸介入治疗，及时有效地畅通气道，挽救生命[3-6]。但由于硬镜在国内尚未广泛开展与普及，且国内尚无进口喷射通气机上市[7],而探寻通过可弯曲支气管镜进行有效呼吸介入治疗成为必然。南京医科大学第一附属医院呼吸内科王继旺

　　近年来，我们通过采用喉罩通气全身麻醉（简称全麻）下经可弯曲支气管镜介入治疗因气管严重狭窄导致的16例呼吸衰竭患者，取得了良好效果，现报告如下。

　　1   资料与方法

　　1.1一般资料

　　收集2009年9月至2012年3月南京医科大学第一附属医院确诊为气管狭窄导致的呼吸衰竭患者16例，男8例，女8例。年龄44～77岁，平均年龄（59.1±11.4）岁。

　　1.2 气管狭窄的病因

　　包括两大类:良性病变和恶性病变，具体病因见表1。

　　表1  气管狭窄的病因

　　Table 1  Etiology of tracheal stenosis

　　               病因

　　例数（%）

　　恶性病变

　　9（56.3）

　　原发性气管肿瘤

　　2（12.5）

　　局部侵润性肿瘤

　　7（43.8）

　　良性病变

　　7（43.8）

　　气管侵袭性曲霉感染

　　5（31.3）

　　气管挛缩增生

　　1（6.3）

　　复发性多软骨炎

　　1（6.3）

　　1．3治疗方法

　　1.3.1术前准备和麻醉

　　由于患者病情危重，甚至不能平卧，静息状态下可闻及明显的喘鸣音，因此仅给予急诊胸部CT检查及气道成像以了解气管狭窄程度、病变范围等，术前紧急完善各项检查如心电图、血气分析，有麻醉师和临床医生进行术前评估和麻醉评估。有2例患者进行了超细支气管镜检查。16例患者中14例均在入院后24小时内在手术室内进行了紧急喉罩通气全麻下介入治疗。麻醉前面罩吸氧，静注阿托品0.5 mg，地塞米松10 mg以减少呼吸道分泌物及预防呼吸道黏膜水肿，在心电、脉氧及血压监测下，静脉推注咪唑安定2 mg、芬太尼50 ug、丙泊酚50 mg麻醉诱导后顺利插入4#喉罩（女性为3#），喉罩与呼吸机用三通连接管连接。丙泊酚、雷米芬太尼泵注维持麻醉。

　　1.3.2介入操作方法

　　可弯曲支气管镜通过三通连接管进入气管，通过支气管镜工作孔道进行各种介入治疗如电灼术、冻取、球囊扩张及金属支架置入等。16例患者进行呼吸介入治疗的具体方式见表2。

　　表2 可弯曲支气管镜下介入治疗方式

　　Table 2  Type of flexible bronchoscopic intervention

　　介入治疗类型

　　例数

　　金属支架

　　电灼术

　　冷冻治疗

　　球囊扩张

　　7

　　6

　　5

　　2

　　1.3.2.1 高频电灼消融术：首先将内衬盐水纱布的电极板紧贴在患者左下肢皮肤，打开高频电治疗仪（德国ERBE3000型），电切、电凝功率定为40 W，将电灼电极经支气管镜工作孔道送至病灶位置，当视野内看到安全标志线后进行高频电治疗。首先在缝隙边缘进行，对于病灶有一定间隙，适合圈套器进行圈套切除时首选应用。先将圈套器环绕肿物，助手拉紧收缩圈套器，足踏开关1 s～5 s，及时快速地切除肿块。在电灼治疗过程中，供氧浓度控制在40%以下。对于活瓣或膜形狭窄，应用针形电刀进行快速切除，对病灶基底部的处理，应用氩等离子体凝固治疗，其输出功率为30 W～50 W，氩气流量为0.8 L/min～1.6 L/min。以间断烧灼为宜，每次3 s～10 s，时间不能太长，并及时应用活检钳清理出碳化凝固的组织。

　　1.3.2.2 二氧化碳冷冻：冷冻机系北京库兰医疗设备有限公司生产的冷冻治疗仪K300型。软式可弯曲冷冻探头直径为1.9 mm～2.3 mm。制冷源为液态二氧化碳。将冷冻探头的金属头部放在肿物表面或推进到肿物内，冷冻10 s～40 s不等，冷冻时间可根据直视下冷冻效果决定。冻取时，在冷冻状态下将探头及粘附物或组织一同取出。

　　1.3.2.3 球囊扩张：将事先选择好的球囊导管（美国Boston和Cook公司），通过支气管镜的工作孔道送至狭窄气管或膨胀不良的支架内，确定球囊导管的球囊突出于狭窄段的两端或支架内，开始用枪泵向球囊内注水，注水压力可分别选择3～8个大气压，通常由低向高依次递增。每次球囊保持膨胀状态的时间为30 s～60 s不等，并根据具体情况决定扩张次数。

　　1.3.2.4 气管支架置入：根据术前胸部CT及支气管镜测定的狭窄段的长度及直径，选择不同长短、直径和种类的支架（南京微创公司生产），所选支架的长度以超出狭窄段长度5 mm～10 mm为宜。支气管镜经喉罩进入气管，对病变区域分泌物进行清理后，经支气管工作孔道置入导引钢丝，留置导丝，退出支气管镜，换用外径为2.8 mm的Olympus BF-C30型超细支气管镜，经喉罩进入气管。将携有金属支架的推送器沿导丝送入气管内，在超细支气管镜指示下，到最佳位置后释放支架，后退出导丝及推送器。对于支架膨胀欠佳者，可采用支架腔内球囊扩张术，以使支架能够充分膨胀。

　　1.4 疗效判断

　　介入治疗前后气管狭窄程度根据胸部CT及支气管镜结果判定。气促症状评分按美国胸科协会(ATS)评级方法进行评分[8]。

　　1．5统计学方法

　　数据以 表示，采用SPSS11.0统计软件包，数据采用配对资料t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 气管阻塞程度和气促症状

　　经呼吸介入治疗后，16例患者呼吸困难、气促症状明显缓解，气促症状评分明显降低（P<0.01）。而介入治疗后气管直径狭窄程度明显改善（P<0.01），改善率达（64.1±0.1）%。

　　表3 介入治疗前后气管阻塞程度和气促症状评分变化

　　Table 3  Changes of tracheal stenosis and dyspnea before and after

　　the interventional therapy

　　     时间

　　气管狭窄程度（%）

　　气促症状评分

　　术前

　　术后

　　85.0±0.7

　　20.9±0.6a

　　4.9±0.1

　　2.4±0.1b

　　注：与术前比较，aP <0.01, bP <0.01

　　2.2 并发症及处理

　　     16例患者在呼吸介入治疗过程中无1例死亡，均顺利完成介入手术。术后出现发热4例，经抗炎对症处理后体温正常。术前合并肺部感染患者继续抗生素治疗。术后痰中带血10例，未经特殊处理自行消失。

　　3 讨论

　　气管狭窄导致的呼吸衰竭是一种极其危重的状态，由多种原因可导致气管狭窄，包括恶性和良性病变，而恶性病变占多数[4]。在16例气管狭窄导致的呼吸衰竭中，恶性肿瘤为9例（56.3%），而其中局部浸润性恶性肿瘤（尤其是食道癌术后复发浸润）占恶性病变导致气管狭窄的大多数（77.8%）。良性病变导致气管狭窄中，侵袭性气管曲霉感染为主要病因（71.4%）。其中因恶性肿瘤进行放、化疗导致的真菌感染是其主要原因（占良性病变80%）。

　　气管狭窄能够导致呼吸衰竭。由于阻塞部位在气管，首先会影响肺的通气功能，而后会损坏气管的清除功能而导致感染。另外，通气功能的降低或缺失会导致通气/血流比值降低，若合并出现肺部感染、肺不张等而达到顶峰。而对于免疫抑制患者则更难控制。

　　气管狭窄常常不能被及早发现。由于气道的伸缩性较好，储备功能大，病变使气管阻塞或狭窄达到正常管腔的1/2～1/3时，患者才出现症状。一般气管内径狭窄至10 mm时，患者还无症状，直径至8 mm时，往往出现活动后呼吸困难，但动脉血氧分压仍正常。直径至5 mm时，患者在平静状态下即有呼吸困难，并出现局限性的假性哮鸣音，吸气性呼吸困难和三凹征[9]。当瘤体占气管内径的2/3～3/4以上时才出现严重的呼吸困难[10]。同时气管狭窄早期症状不明显，缺乏特异性的症状和体征，表现为刺激性咳嗽、咳痰、喘息、活动后胸闷、气短、痰中带血等非特异性症状，常常被误诊为肺部感染、支气管哮喘，误诊率达72%[11]。对于气管侵袭性曲霉病，因曲霉生长速度极快，往往数天即可将气管完全堵塞，造成窒息死亡[12]。因此气管狭窄往往得不到及时有效的诊断。

　　对于气管狭窄的诊断，胸部CT是评价气管狭窄的可靠方法。本资料15例患者中，均于胸部CT检查后发现气管狭窄。另外1例是复发性多软骨炎，在行胸部CT检查后提示了该病的诊断。胸部CT检查不仅对气管狭窄的长度和程度做出准确评价，为定制合适的气管支架提供了依据，也对气管周围的异常作出评估。而且支气管镜检查又能进一步明确诊断。在16例患者中，由于病情危重，限制了支气管镜的检查，但通过对2例患者进行了超细支气管镜检查，不但明确了诊断，还弥补了胸部CT检查不足（含1例为复发性多软骨炎）。

　　喉罩通气全麻在呼吸介入治疗中优势明显。喉罩是一种新型的通气方式，可在全身麻醉中保障患者呼吸道通畅。放入咽喉后能与喉形成一个密封圈，既可让患者自主呼吸，又可进行正压通气，是介于气管导管与面罩的通气工具。与气管插管比较，喉罩操作简便，易掌握，不需要特殊器械。喉罩的置入对咽喉和气管不产生机械损伤，对血液循环影响轻微。同时采用喉罩建立人工气道实施全身麻醉，不需要占据患者的气道内空间，即使存在气道病变，亦不会造成明显的阻碍，因而可为术者提供足够的操作空间，并保证患者的通气和氧合功能。另外，喉罩是按照人体解剖形态制作而成，不进入气管内，术后患者较易耐受，异物感少。腺体因刺激减少，分泌减少。同时纤毛活动没有受到影响，减少了术后肺部感染的机会。通过喉罩可以反复插入进行支气管镜治疗，有效控制呼吸，改善缺氧状态。并且可根据狭窄的程度、范围而决定治疗的时间，能够满足足够的介入治疗时间需求，达到最佳疗效，提高了镜下治疗的安全性。一旦通过圈套器切除瘤体不能取出时，可同时将喉罩、支气管镜及瘤体一并拨出，介入治疗简便而安全。

　　喉罩通气全麻是目前进行气管内介入治疗较理想的麻醉方法。而对于气管狭窄，尤其是上段狭窄（声门下5 cm内）的呼吸困难患者，喉罩通气全麻是目前唯一有效控制气道的方法[13-15]。

　　喉罩通气全麻下，对16例严重气管狭窄患者进行了经可弯曲支气管镜下介入治疗，其治疗方法主要包括自膨胀金属支架置入、电灼术、冷冻治疗及球囊扩张术，多采用联合治疗方式。

　　对于恶性肿瘤导致的气管狭窄，当出现呼吸衰竭时，及时有效地畅通气管，改善缺氧状态是关键。因此，要及时快速地清除气管腔内肿物。在快速消融技术中，机械切除、激光、电灼等治疗方法可供选择。国外多采用硬镜下激光切除，但随着呼吸介入技术的发展及研究的深入，电灼消融术不仅能达到与激光治疗同样的治疗效果[4]，而且价格低廉，是一项安全、有效的治疗方法。且具有能同时通过硬镜和可弯曲支气管镜工作孔道的电极，在国内开展硬镜技术较少的背景下，应用可弯曲支气管镜进行电灼术更容易被人们所接受。

　　在9例气管恶性肿瘤治疗中，其中8例应用了电灼术进行了快速消融治疗。为了避免出血而导致窒息，开始采用凝切混合模式，且在狭窄的一端进行，待气管空间扩大后，改用电切或圈套器进行，同时应用电灼治疗时，将供氧浓度控制在40%以下，以防止供氧浓度过高导致气道内燃烧。

　　为进一步维持气管的通畅，我们对7例恶性气管狭窄患者置入了自膨胀金属支架。应用气管金属支架不仅能维持气管的通畅，纠正缺氧，保持有效的氧合状态，改善症状，而且能够延长患者生命，提高生活质量，明显改善患者肺功能状态[4]。

　　对于良性病变导致的气管严重狭窄，喉罩通气全麻下经可弯曲支气管镜下介入治疗同样安全、有效。经过呼吸介入治疗，气管阻塞程度和气促指数明显降低。对于曲霉菌感染导致的气管狭窄，多采用冻取+活检清理的方式，效果明显。应用2%伏立康唑100ml～200ml进行冲洗。对于复发性多软骨炎患者，采用临时支架治疗，为后续治疗争取时间。对于气管多发肉芽增生性病变，多采用冻取为主的治疗方式。阻塞严重时，首先应用电灼消融术进行快速消融治疗，后应用冻融和冻取的方式进行，效果明显。同时在良性狭窄中，对于真菌坏死物及肉芽组织等导致的气管严重狭窄患者，在全麻下进行球囊扩张术，能及时有效地扩大狭窄口，改善通气功能，联合其他介入治疗方法，效果明显。

　　无论良性或恶性病变，气管严重狭窄并出现呼吸衰竭的情况下，及时有效地畅通气道、改善通气功能是关键。因此在喉罩通气全麻下经可弯曲支气管镜下进行呼吸介入治疗效果明显。通过对16例气管严重狭窄患者的介入治疗，气管阻塞程度、气促指数评分均明显降低，及时有效地纠正了缺氧状态，挽救了患者生命。在对16例呼吸衰竭患者治疗中，无1例死亡病例发生，亦无气管内燃烧、大出血等严重并发症发生，并为后续进行进一步相关治疗争取了机会，赢得了时间。总之，喉罩通气全麻下经可弯曲支气管镜下进行呼吸介入治疗气管严重狭窄性呼吸衰竭，安全、有效，值得临床应用。