纳差待查诊断Addison病1例

    发布时间:2015-11-13   来源:中华康网   

  

  患者吴某,女性,76岁,因纳差伴恶心呕吐半月,于2014 年6月28日入院。住院号201422483。

  

  患者半个月前出现纳差,伴有上腹胀及隐痛不适,进食后即可出现恶心,呕吐胃内容物,非喷射状,无咖啡色液体。近一周以上症状加重,伴有胸闷心悸,头晕乏力来我院,拟“纳差待查,慢性胃炎?低钠低氯血症”收住我科。半月前因相同症状在当地医院化验电解质示低钠、低氯血症,给予对症治疗后好转出院。病程中,患者无呕血,无胸痛,无发热,无腹泻,有便秘,小便正常,体重无明显减轻。合肥市第一人民医院急诊科朱毅

  既往否认高血压病、糖尿病及冠心病慢性病史。

  查体:体温36.5℃,脉搏56 次/ 分,呼吸20次/ 分,血压160/78mmHg。

  神清,精神差,平车推入,表情淡漠,脊柱后凸畸形。口唇粘膜、乳晕、束腰带处色素沉着。全身皮肤未见黄染及瘀点瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。颜面无浮肿,巩膜无黄染,口唇无紫绀。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性音。心率56次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,剑突下压之不适,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。病理征阴性。辅检:外院头颅CT:老年性脑改变,腹部B超:肝胆胰脾双肾膀胱输尿管未见异常。我院心电图:窦性心律,ST-T改变。全胸片:两肺未见实质性病变,主动脉硬化。电解质:血钠123mmol/L↓,血氯81mmol/L↓。血常规、血糖肝肾功能检查基本正常。血甲状腺功能、血肿瘤十二项、大便常规隐血正常。

  入院后予奥美拉唑抑酸护胃,浓氯化钠液纠正电解质紊乱等对症及支持治疗3 天,患者恶心、呕吐次数减少,仍纳差,不思饮食,乏力不能行走。第4 天查电解质:血钠131mmol/L↓,血氯97mmol/L↓,上升不理想,全身症状改善不明显。患者电解质紊乱如考虑摄入不足或恶心呕吐丢失造成,曾在外院予补钠治疗后恢复,在一周内下降速度快,且对补盐治疗不敏感,皮肤色素沉着应考虑患者是否存在其他病变。遂行肾上腺皮质功能检查:促肾上腺皮质激素(8:00)887.00ng/l↑,(16:00)17.7ng/l正常。血皮质醇(8:00)31.6ng/ml↓,(16:00)30.04ng/ml正常,(0:00)23.08ng/ml正常。尿游离皮质醇5.4ug/24h↓,尿17 羟皮质类固醇<1.3mg/24h↓。双肾上腺CT 平扫未见明显异常。故回顾性诊断为原发性肾上腺皮质功能减退症。遂停用浓氯化钠液,加用泼尼松5mg/片,早8点5mg,下午2点2.5mg口服,余治疗方案不变。第2 日患者进食无呕吐,并能下地扶行数步。第3 日患者精神状态明显好转,未恶心、呕吐,可扶行走。复查血电解质:血钠136mmol/L,血氯100.0mmol/L,病情好转出院。出院后随访至今患者饮食正常,无恶心呕吐,可从事轻体力活动,多次复查血电解质正常。

  结论:

  肾上腺皮质功能减退症分为原发性及继发性两种。原发性者称Addison 病,是由于结核、自身免疫等因素破坏了肾上腺的绝大部分,导致肾上腺皮质激素分泌不足所引起的慢性临床综合征。其发病率为4/10 万,患者以中年及青年为多,年龄大多在20~50 岁之间,男女患病率几乎相等,原因不明者以女性为多。继发性者指下丘脑- 垂体病变引起促肾上腺皮质激素(ACTH)不足所致,病程长,起病不易察觉,表现为多种垂体激素缺乏所致的复合性症候群,肤色浅淡、低血糖和性欲减退多见,而低血钠、低血氯较少见。实验室检查:1.低血钠、低血氯。2.基础血、尿皮质醇测定降低,尿17羟皮质类固醇(17OHCS)排出量低于正常。3.血浆ACTH基础值测定在原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高,而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆ACTH浓度极低。血清ACTH 测定是区分原发性和继发性的重要指标,原发性者即使皮质醇在正常范围,ACTH常常增高,继发性者可在正常低限或低于正常。原发性者多皮肤色素沉着,但应注意无色素沉着并不能除外Addison 病,个别病例由于黑色素细胞缺陷,可能不出现色素沉着。本例患者诊断为原发性慢性肾上腺皮质功能减退症。治疗上应在病因治疗基础上给予皮质醇替代治疗,剂量要求个体化。总之,对于原因不明的纳差、低钠血症等,内科医师应考虑Addison 病,以提高其早期诊断率,改善患者预后。

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