小儿急性肾小球肾炎的诊治

一、概述：

急性肾小球肾炎(acute glomertulonephritis, AGN), 简称急性肾炎, 是儿科临床常见病证, 大多为链球菌感染后引起机体产生自身免疫反应的一种免疫复合物性疾病。临床表现为急性起病，多有前期感染，以血尿为主，伴有不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功能不全等特点的肾小球疾患。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎和非链球菌感染后肾小球肾炎。这里的急性肾炎主要是指急性链球菌感染后肾小球肾炎。江苏省中医院儿科袁斌

二、临床表现：

本病常多发于扁桃体炎、咽峡炎等链球菌感染1－3周开始出现，临床症状表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压和不等程度的肾功能损伤。绝大多数病人都会出现水肿，其最为典型表现为晨起眼睑水肿，是由肾小球滤过率减低，水钠潴留引起。约40%的病人出现肉眼血尿; 几乎所有的急性肾炎患儿都有程度不等的蛋白尿，尿蛋白定量为0.5－3g/24h,为非选择性蛋白尿。小儿急性肾炎常伴有恶心、呕吐、乏力、头晕、视力模糊、腰部钝痛等全身症状。

三、并发症：

高血压是小儿急性肾炎常见的并发症，多为轻中度，其发生机制多认为是肾小球滤过率减低或因肾缺血、肾素－血管紧张素水平增高致钠、水潴留或所致；该病急性期可出现一过性肾功能不全，山现少尿或无尿，内生肌酐清除率下降，血清尿素氯及血清肌酐增高，电解质紊乱和代谢性酸中毒；急性循环充血是严重并发症之一，也是急性肾炎死亡的主要原因之一，可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等；急性肾小球肾炎并发高血压脑病是儿科急危重症，与血压急剧增高时脑血管收缩产生脑缺血，后期血压重度增高使脑循环自动调节功能出现障碍，脑血管扩张，脑灌注显著增加，进而产生脑水肿和颅内压增。如不及时处理可出现脑疝、呼吸循环衰竭，更加严重者甚至死亡。

四、诊断要点：

①发病急，起病于前驱感染后1～3 周。

②尿量减少，浮肿，血尿，中等度血压升高一般为150～180／90～100mmHg（20～24／12～13.3kPa）。

③实验室检查：镜下血尿伴红细胞管形及轻中度蛋白尿；短暂氮质血症；尿纤维蛋白降解产物（FDP）升高；血清补体C3降低；抗链球菌溶血菌素“O”滴度增高。

④肾活检示毛细血管内增生性肾小球肾炎。

五、预防及治疗：

（一）、预防措施

①消除感染病灶　大部分急性肾炎发生于甲族B组溶血性链球菌感染之后，故对于尚留在体内的前驱感染，如咽喉炎、扁桃体炎、脓疱疮、副鼻窦炎、中耳炎等，应积极治疗。一般用青霉素治疗。同时注意保暖，做好口腔、皮肤护理，消除身体内尚存在的感染病灶。

②加强体能锻炼，提高机体防御疾病的能力，防止感染细菌、病毒后免疫反应性损害的发生　由于肾病的发生源是呼吸道感染，所以，预防肾病的要点在于随天气寒暖而增减衣物，避免阴雨天外出，避免汗出当风，涉水冒雨，穿潮湿衣服，时刻警惕外邪的侵袭。并注意心理调节，出现症状时快速诊断，早期治疗，保持积极的心态，促进疾病康复。

③加强个人卫生，注意保持皮肤、口腔的清洁，预防皮肤疖肿等皮肤化脓性感染。

④劳逸结合,起居规律　生活无规律、睡眠不充足、暴饮暴食、劳逸过度，易形成体质恶性循环，降低人体对外邪的抵抗力，增加患病的机会。要摄入高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。多饮水，以此增加尿量冲洗尿道，促进细菌的炎性物质的排出。

⑤预防或慎重用肾毒性药物　使用对肾脏损害较大的品种时要格外注意，如庆大霉素、链霉素、卡那霉素、磺胺类、甲氰咪胍、消炎痛、扑热息痛等。

（二）、治疗方法

1.休息　无论病情轻重，早期均应卧床休息，直至水肿显著消退，血压正常及肉眼血尿消失，通常需要休息2～3周；急性期需绝对卧床休息，直至水肿消退、症状消失，血压恢复正常，方可下床活动，一般需休息2～3个月。

2.饮食

① 限制蛋白摄入量。根据肾功能损害的程度确定蛋白质的摄入量，若病程长，肾功能损害不严重，食物中蛋白质不必限制，可给普通饮食，若尿蛋白损失较多或血浆蛋白低下，无氮质血症时，可适当增加饮食蛋白质摄入量，其中优质蛋白质占50%以上。若有氮质血症时，应限制蛋白质摄入量。

②限制钠摄入。水肿和高血压患者，应限制食盐摄入，每天2－3克为宜。水肿严重时，控制食盐2克/天以下。也可给予无盐饮食，同事定期检查血钾、钠水平。防止因长期限食导致体内钠含量不足。

③限制水的摄入。每天的进水量不超过1000ml，尿闭时限制含钾食物，如香蕉、柑橘、西瓜等水果。记录24小时的出入量，定期测体重，观察水肿情况。

④保证能量供给。慢性肾小球肾炎患者因限制蛋白质摄入和病程较长，饮食能量主要由碳水化合物和脂肪供给，补充足够碳水化合物和适量脂肪。可以防止能量供给不足。

⑤供给足量矿物质。多吃新鲜蔬菜，奶类、瘦肉、蛋黄以补充足够矿物质。

⑥供给足量维生素。每天食物应选择含维生素、铁丰富的食物，尤其是富含维生素A、C 和B族维生素的蔬菜和水果。B族维生素和维生素A(鱼肝油、奶类、动物肝脏、菠菜、胡萝卜、青椒、南瓜、禽蛋等含量丰富) ,维生素C(柠檬汁、绿色植物、西红柿含量高) ,铁( 菠菜、瘦肉、蛋黄、动物肝脏等含量丰富) 等营养素，均有利于肾功能恢复。

3.抗生素　主要目的是清除残余的病菌，可用青霉素20万～30万U/(kg・d)或红霉素30mg/(kg・d)静脉滴注，治疗2周，疑有其他病原时，可加用其他抗生素，对青霉素过敏者可用红霉素。

4.对症治疗　包括利尿、消肿、降压、止抽、强心等。

5.中医辨证论治：

急性期：

常证：① 风水相搏证：水肿自眼睑和面部开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷，随手而起，尿少色赤，微恶风寒或发热汗出，乳蛾红肿疼痛，口渴或不渴，骨节酸痛，鼻塞，咳嗽，气短，舌质淡、苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。

治法:疏风宣肺，利水消肿。主方: 风寒偏甚证用麻黄汤合五苓散加减；风热偏甚证用麻黄连翘赤小豆汤合越婢汤加减。

② 湿热内侵证：小便短赤，甚则尿血，发热或不发热，水肿或轻或重，烦热口渴，口苦口黏，头身困重，倦怠乏力，脘闷纳差，大便黏滞不爽，常有近期疮毒史，舌质红、苔黄腻，脉滑数。

治法: 清热利湿，凉血止血。主方: 五味消毒饮合小蓟饮子加减。

变证：① 邪陷心肝证：头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦，恶心呕吐，甚至惊厥，抽搐，昏迷，肢体面部水肿，尿短赤，高血压，舌质红、苔黄糙，脉弦数。

治法: 平肝泻火，清心利水。主方: 龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。

② 水凌心肺证：全身明显水肿，频咳气急，胸闷心悸，烦躁不宁，不能平卧，面色苍白，甚则唇甲青紫，舌质暗红、舌苔白腻，脉沉细无力。

治法: 泻肺逐水，温阳扶正。主方: 己椒苈黄丸合参附汤加减。

③ 水毒内闭证：全身水肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，畏寒肢冷，神疲乏力，嗜睡，甚则昏迷，血尿素氮、肌酐显著升高，舌质淡胖、苔垢腻，脉滑数或沉细数。治法: 通腑泄浊，解毒利尿。主方: 温胆汤合附子泻心汤加减。

恢复期

①     阴虚邪恋证：神倦乏力，头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复乳蛾红肿，镜下血尿持续不消，舌红苔少，脉细数。

治法: 滋阴补肾，兼清余热。主方: 知柏地黄丸合二至丸加减。

②     气虚邪恋证：身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗，易于感冒，舌淡红、苔白，脉缓弱。

治法: 健脾益气，兼化湿浊。主方: 参苓白术散合防己黄芪汤加减。