酱油色、蛋白尿  IgA肾病的主要症状上海长征医院肾内科梅长林

　　：出现哪些症状，可能预示有IgA肾病？

　　梅长林大夫：我认为IgA肾病主要有以下几个症状：第一，小便颜色变深，呈酱油色或像洗肉水一样的颜色。我们称之为血尿。有些IgA肾病患者在感冒后一两天，解出来的小便就是酱油色或洗肉水色。遇到这样的情况，就要到医院检查。因为这很可能提示是IgA肾病或其他肾炎。

　　第二种症状就是泡沫尿。每个人解小便时都有泡沫。但因肾病蛋白尿引起的泡沫往往持续时间长，泡比较大，层次也高。就像倒啤酒时，也许只倒了半杯酒，但泡沫能溢到杯口。

　　第三，水肿。但相对来说，IgA肾病引起的水肿，往往出现于疾病后期，且发生比率较低。

　　：小便颜色改变或泡沫尿，在IgA肾病早期就会出现吗？

　　梅长林大夫：一部分患者在早期就会出现。但需要指出的是，IgA肾病引起的血尿分两种，一种是肉眼血尿，即眼睛看上去就是酱油色或洗肉水色；第二种是自己没感觉且看上去小便颜色正常，但在显微镜检查时，发现尿里面红细胞增多，这称为镜下血尿。IgA血尿大多数是镜下血尿，少数出现肉眼血尿。

　　此外，肉眼血尿经常出现于感冒或扁桃体发炎一两天后，解小便时看出血尿。若吃感冒药一两天，血尿会慢慢消失。

　　一年查一次尿常规

　　：如何尽早发现IgA肾病？

　　梅长林大夫：最好、最简单的方法就是体检，定期验尿。近年来，我们在临床上发现肾脏病，多是体检发现的镜下血尿，或者有蛋白尿。但患者自身并没有感觉到症状。

　　：体检验尿的频率如何？

　　梅长林大夫：一般，如果没有患过肾脏病，一年一次体检就可以了。如果原先生过肾病，后来治愈了，需要6个月验一次尿常规。

　　诊断四步曲：尿常规、肾功能、B超、肾活检

　　：临床上诊断IgA肾病，会做哪些方面的检查？

　　梅长林大夫：如果患者是出现了尿色变红、尿泡沫增多等症状，怀疑有IgA肾病，首先要做尿常规，其次要做血化验，查肾功能的相关指标，第三是做肾脏B超检查。

　　如果这三样检查结果不能排除IgA肾病，或者要最终诊断，就需要病人做第四个检查，即肾活检。应该说，IgA肾病最后确诊必须靠肾活检。只有看到在肾小球系膜区有颗粒状IgA沉积，才能说是IgA肾病。

　　：确诊IgA肾病，需要多久？

　　梅长林大夫：一周左右。

　　验尿的学问

　　：验尿会出现误差吗？

　　梅长林大夫：会的。尿常规有时候会出现假阳性，无论是镜下血尿还是蛋白尿，都可能有偏差。

　　比如蛋白尿有生理性、一过性和病理性。其中，大多数一过性蛋白尿也属生理性范畴。而像女性经常会出现镜下假性血尿。

　　为了避免误差，做尿常规检查时，我们要求患者至少做三次，且必须采集晨尿。如果三次化验结果两次有蛋白尿和血尿，那才能诊断其确实有蛋白尿和血尿。如果三次中只有一次出现，那不能说其有蛋白尿和血尿。如果三次都有，就需要进一步检查。

　　：晨尿是早晨尿的尿，还是晨起后的第一泡尿？

　　梅长林大夫：是早晨起床后的第一泡尿。

　　：如果起床后喝杯水，但马上就去尿了，会有影响吗？

　　梅长林大夫：一般没有影响, 但仍建议解完尿之后再喝水。

　　：留尿，前段、中段、后段有区别吗？

　　梅长林大夫：有区别。经过一夜睡眠，大量的尿液积存在膀胱里。解尿过程中，整个膀胱需要收缩，会把泌尿道分泌物挤进尿液里。比如，前段尿中会夹杂着尿道里的分泌物。特别是女性病人，前段尿可能会有白带等阴道分泌物。而排后段尿时，膀胱括约肌需要用更大的力量，也会“捎带”进一些分泌物。而中段尿夹杂其他分泌物的可能性较小，检验的准确度最高。

　　需要提醒女性病人，留尿前，先清洗一下会阴部，而且接尿的杯子要放低一点，别把白带等阴道分泌物滴进杯子里。

　　：憋尿时长会影响晨尿的质量吗？

　　梅长林大夫：原则上说，我们希望晨尿是指尿在膀胱里面储存8个小时以上，至少要存6个小时。比如晚上10点睡觉，到第二天早晨6点，就是8个小时了。但可能这个睡眠时间较难保证，那尽量久地储尿就可以了，比临时采集尿要好得多、准确得多。

　　：服用药物会影响尿液吗？

　　梅长林大夫：要看是什么药物。像维生素C吃多了，可能影响潜血实验。还有利福平等抗结核药，吃了以后也会导致小便发红，但镜下查尿红细胞、血红蛋白不应该增多。

　　：为了保证第二天晨尿的准确性，是否要求前一天晚上不服用任何药物？

　　梅长林大夫：没有。在晚上五六点前服用即可。此外，一些需要长期服用的抗高血压药、降血糖的药，不影响尿的检查，不需要停药。

　　：三次尿检的间隔是多久？

　　梅长林大夫：连续三天，今天早上、明天早上、后天早上。也可以今天做，隔一天早上再来。

　　肾活检的学问

　　：所有的患者要确诊IgA，都要做肾活检？

　　梅长林大夫：对。因为IgA肾病是肾脏结构的病理性变化，需要做病理诊断。

　　：上海长征医院肾内科如何操作肾活检？

　　梅长林大夫：我们医院的肾活检是在超声引导下进行的，能清楚地看到肾脏结构，准确穿刺到“靶点”部位。因此，我们安排了肾内科教授和超声波大夫，配合做肾活检。每年的肾活检报告要做3000例左右。

　　：肾活检是怎么做的？用细的空心针抽取吗？

　　梅长林大夫：肾活检就是用不同的方法，取一点肾组织出来进行病理检查。开展较普遍的是经皮肾穿刺活检技术，即“肾穿刺术”。

　　肾活检的方式有多种。一种是切割针，即先把一根针刺进去，然后在针外面套一个套子。取出时，一部分肾脏组织就会储存在套子里。

　　另一种是负压吸引针。这个针是空心的。针刺进肾脏表面后，会形成负压，把肾组织吸引到空心的针里面，差不多要抽取约1厘米长的肾组织。

　　这两种方法的成功率都差不多，耗时也就2-3秒左右。

　　：肾活检只做一侧，结果准确吗？

　　梅长林大夫：肾活检一般取右肾下端的肾组织，这里大血管少，安全性高。肾脏疾病绝大多数都是弥漫性病变，较少有一侧肾病重于另一侧的情况，也不会出现上端和下端有明显差异。所以，只做一侧，是可以的。

　　：肾穿有什么风险吗？哪种方法风险更高？

　　梅长林大夫：肾穿刺的主要风险就是出血。这两种穿刺方法的发生率差不多，都是在超声波引导下做。只要医生技术熟练，基本没什么大风险。患者和家属可以放心。

　　：肾活检会损伤正常的肾脏组织呢？

　　梅长林大夫：正常人的每侧肾脏有80万―100万个肾小球。为了明确或准确诊断，我们取出的肾组织中平均有二三十个肾小球。

　　而且，正常人只要有100万个肾小球，就能满足人体需要，另100万个可以理解为“战略储备”。这也就是为什么有些人只有一侧肾脏，但照常学习、生活、生育。

　　再进一步说，肾脏的肾单位随着年龄增长，每年都在正常地废弃。甚至每天废弃的肾小球都比取出的多。所以，患者和家属完全不用担心做肾穿刺会损伤肾脏结构和功能。

　　：肾活检取出的组织量，和年龄有关吗？

　　梅长林大夫：没有关系，无论年轻、年长，取出的组织量都是一样的。

　　：肾活检需要麻醉吗？

　　梅长林大夫：需要局部麻醉。

　　：IgA肾病有一部分患者是幼儿。肾活检会影响孩子日常发育和生长吗？

　　梅长林大夫：绝对不会。肾穿刺就像给小孩打肌肉针一样，就是那么一下。只不过肌肉针是打屁股上，肾穿刺是打在肾脏上。

　　随着穿刺针具、定位技术的改进以及技术的成熟，肾活检的成功率和安全性，是可以保障的。无论年龄大小，肾活检前，医生都会对其进行必要的检查和评估，充分准备下才会做。

　　：肾活检对于孩子年龄有限制吗？

　　梅长林大夫：一般没有严格限制。在我们医院做过最小的患儿，是3个月的婴儿。岁数大的，我们做到80岁。都是安全的。

　　：肾活检后有没有特殊的康复事项？

　　梅长林大夫：肾活检后的半个月内，不要从事重体力劳动，不要奔跑，不做腹内压过高的事情，比如仰卧起坐等。半个月之后就没有什么事了。

　　教你看懂肾病化验单

　　：IgA肾病患者拿到化验单后，主要看哪些指标？

　　梅长林大夫：IgA肾病拿到的化验单，第一个往往是尿常规化验单，最重要的指标是蛋白尿、红细胞数量和红细胞管型。如果蛋白尿加号多，红细胞数量高，说明病情重。

　　第二个化验单是验血，看肾功能，主要指标是肌酐、尿素氮、尿酸，还有胱抑素C。还有的大型医院会做肾小球滤过率，这是更好的判断指标，比肌酐更敏感，更能反映肾功能的变化。比如，肾小球滤过率下降到50%，血肌酐才会升高。

　　第三个就是看B超检查报告单，了解肾脏大小和结构。对于IgA肾病来说，肾脏小了不是好事。

　　：肾活检的报告能说明什么？

　　梅长林大夫：病理改变是IgA肾病和其他肾小球疾病诊断的金标准。肾活检的病理报告要回答三个问题：第一，诊断是不是IgA肾病；第二，了解肾脏病的严重程度；这主要通过各种IgA肾病分级来实现。通过对不同的疾病类型进行分类和分析，以决定是否需要治疗及如何治疗。第三，判定疾病的预后，这主要是根据病理损伤的轻重，预测其疾病发展，预估治疗效果。

　　：上海长征医院肾内科在IgA肾病分级方面，采用的是什么标准？

　　梅长林大夫：目前还没有一种IgA肾病的分类方法，得到大家完全公认，因此每种分型或分级方法各有优缺点。因此，我们需要结合多种指标，把疾病的轻重程度分开。

　　我们主要使用两种分类方法，一个是传统的李氏分级法，另一个是牛津IgA肾病分类方法。

　　：根据病理报告的分型，哪些IgA肾病预后比较理想？

　　梅长林大夫：IgA肾病预后较理想的，包括单纯的肾小球内轻度系膜区增殖。预后不好的，包括肾小球硬化、肾小管萎缩、肾小管纤维化。如果肾小球硬化的个数多，肾小管纤维化程度重，治疗难度就大，预后就不理想。

　　：化验单上的数值越高，加号越多，病情就越重吗？

　　梅长林大夫：一般情况下如此。蛋白尿若有三四个“+”号，肯定比1个“+”号严重。但也有少数情况下，不是如此。比如蛋白尿3个“+”号，但病理改变轻，患者用激素后反应好，那药物治疗的效果就好，用药后蛋白尿很快能消失。所以，病情轻重还是要结合病理来看。

　　复查频率

　　：确诊为IgA肾病，且开始药物治疗。多久复查一次，主要查什么？

　　梅长林大夫：如果已经开始治疗了，至少一个月要复查一次，做一个尿常规，包括24小时蛋白定量；此后每3个月查一次，也是看尿常规，还要验血看肾功能变化，再做一个B超，看看肾脏体积变化。

　　此外，若使用免疫抑制剂治疗，医生需要观察药物浓度。那用药三五天后，要到医院测血液中的药物浓度，达到目标值了就维持治疗，如果高了或低了，要调整药物剂量。

　　具体来说，IgA肾病患者接受治疗后，要严格遵从医嘱，定期随访。

　　：IgA肾病停药后还要复查吗？

　　梅长林大夫：需要。有的人临床治愈了，医生会慢慢给他停药，患者保持得也很好。但可能感冒、劳累后，症状又出来了，因为肾脏的病理改变还在。因此，停药后，还需要维持一段时间的随访，差不多2年左右。

　　临床治愈

　　：什么情况下是临床治愈？

　　梅长林大夫：判断是否治愈，我们主要参考的是一些异常表现有没有消失，比如蛋白尿消失了，血尿没有了，肾功能和肾脏大小检查正常。这些条件都满足了，我们就认为临床治愈。一般，蛋白尿消失得比血尿早一点、快一点。

　　若症状都消失了，医生可以酌情逐渐停药。

　　：治疗一段时间后，是否需要再做肾活检，以判断治疗效果？

　　梅长林大夫：一般不需要。临床症状缓解，异常表现消失，并不意味着肾脏的病理改变完全消褪了，重复做肾活检，可能还提示有病理改变。

　　一般只有两种情况下，IgA肾病需要重复做肾活检。一是参加大型的临床药物试验，要考核一种药物的治疗效果究竟如何，对肾脏病理的改善程度。二是病情恶化了，突然肾功能快速下降，出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等，那需要再做一次肾活检。

　　：化验指标出现哪些变化，意味着疾病恶化？

　　梅长林大夫：蛋白尿增加了，本来是阴性或一个加号，现在变成三四个加号。原本没有红细胞，现在有了；身上本来不肿，现在出现浮肿，一量血压高了，血里面肌酐也升高了。这些往往提示急性加重，赶紧要上医院。

　　：对于IgA患者在日常随访过程中，需要关注血压状况吗？

　　梅长林大夫：IgA肾病有两种情况，一种像一般的高血压，在患病初期可能就有血压偏高。第二种是恶性高血压，即患病之初血压不严重，就是有蛋白尿、血尿，突然一个激发因素，如感冒、过分劳累等，引起血压急骤升高。诊断恶性高血压的标准有两条，一是舒张压超过130mmHg，收缩压在220―240mmHg，二是看东西视力模糊。

　　恶性高血压风险、危害都很大，可以影响脑子，对眼睛、心脏、肾脏也有恶性影响。弄不好，很多人会因此出现慢性尿毒症，进展非常快。因此发现血压升高了，尤其是恶性高血压，不能耽搁，应尽快就医。

　　：IgA肾病的治愈率如何？

　　梅长林大夫：在上海长征医院肾内科有三个1/3，即1/3多的人完全治愈，差不多达到40%左右。另有1/3左右能基本维持现状，比如红细胞多一点，有镜下血尿，但患者可以维持十几年，病情不进展，停药后也能继续维持。第三种情况，大概不到1/3的患者在15年左右会进展到慢性肾衰竭。

　　：为什么会发展为慢性肾衰竭？

　　梅长林大夫：第一，疾病没有得到有效控制，病情一直在恶化。第二，病理性质本身决定的，如患者有遗传背景存在，疾病治疗难度大，或本身就是难治性IgA肾病。第三，没有及时就诊，或得到正确的诊疗指导。

　　：找对大夫，在的监督下，坚持治疗，对于IgA肾病的治愈，至关重要。

　　梅长林大夫：非常重要，结果完全不一样。我有一个患者，初次就诊时才十三四岁，是个初中生。后来，他进入维持治疗阶段。高中毕业考大学，大学毕业读研究生。现在他结婚生孩子，身体状况很好，维持得很好。像他这样的病人，在我们医院还有很多。所以，患者要有信心，只要坚持正确的治疗，大多数都是能治好的。