【治 疗】

一、辨证论治

    慢性肾小球肾炎为临床往往可见正虚与邪实并存，多以正虚为本邪实为标，临床辨证分型颇为不易，故多采用以正虚为主兼顾邪实的临床分型。根据 1986 年第 2  届全国中医肾病学术会议讨论修订的辨证分型方案，临床多采用本证及标证的辨证方法。 广州中医药大学深圳附属医院肾病内科李顺民

（一）本证

 1．肺肾气虚证 

    [临床表现]：面浮肢肿，面色萎黄，少气无力，易感冒，腰脊痛，舌淡苔白润，边尖有齿印，脉细弱。

    [治法]：补益脾肾。

    [方药]：益气补肾汤加减。人参、白术、山萸肉各 10g，黄芪 15g，白术 10g，茯苓20g，山萸肉10g，炙甘草6g，大枣2 枚。

    [加减]：兼有外感表证者，宜先解表，兼风寒者可用麻黄汤加减，兼风热者可用银翘散加减；若患者头面肿甚，咽干咽痛者，可用麻黄连翘赤小豆汤；若水气壅滞，遍及三焦，水肿甚，尿少，大便干结者，应通阳泻肺利水，可用己椒苈黄丸合五苓散加减，尿蛋白多者可加芡实、金樱子，尿中红细多加旱莲草，白茅根、茜草。

2．脾肾阳虚证  

   [临床表现]：浮肿明显，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或腿软，足跟痛，神疲，纳呆或便溏，性功能失常（遗精、阳萎、早泄）或月经失调，舌嫩淡胖，有齿印，脉沉细或沉迟无力。辨证分析：人体的水液代谢要靠肾阳的蒸腾气化，脾阳的运化敷布来完成，脾肾阳气虚弱。则水湿不运，气化失常，从而导致水湿停聚，流溢周身，故周身高度浮肿；阳气不能温煦，故见畏寒肢冷，面色白光白；肾主骨，腰为肾之府，脾为后天之本，气血生化之源，主肌肉四肢，脾肾阳虚则化源不足，腰失所养，四肢不充,故见神疲倦怠，腰脊酸痛或胫酸腿软，足跟疼痛；脾主运化，脾阳不足，运化乏力，故见纳食呆滞，大便溏薄；肾主生殖，肾阳不足，精失固摄，故见遗精，阳痿、早泄，女子月经不调等，舌脉之象均为脾肾阳虚不足所致。

[治法]：温补脾肾。

[方药]：附子理中丸加减。党参 15g，附子、白术各 10g，干姜、炙甘草各6g。

[加减]：若肾阳虚甚，形寒肢冷，大便溏薄明显者，可加肉桂、补骨脂以助温补肾阳之力；水肿明显者，可用实脾饮合真武汤以温阳利水；伴有胸水而咳逆上气不能平卧者，可加用葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水，下气平喘；若伴腹水者，可加用五皮饮以利其水，甚则可加黑白丑，甘遂以逐肠间水邪；若脾虚甚者，可加生黄芪以补气行水。

3．肝肾阴虚证 

   [临床表现]：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热，口干咽燥，腰脊酸痛，梦遗或月经不调，舌红，少苔，脉弦细或细数。

   [治法]：滋养肝肾。

   [方药]：杞菊地黄丸加减。熟地黄 24g，山萸肉、山药各 12g，泽泻、牡丹皮、白茯苓各 9g，枸杞子20g，菊花 10g。

[加减]：肝阴虚甚者，可加当归、白芍以加强养肝阴之力；兼心阴虚者，可加柏子仁、炒枣仁、五味子以养心安神；兼肺阴虚者，可加天门冬、麦门冬、五味子以养肺滋阴；兼有肝阳上亢者，可加天麻、钩藤、僵蚕等以平肝潜阳；兼有下焦湿热者，可加知母、黄柏、石苇等以清热利湿；伴血尿者，可去熟地，加生地、大蓟、小蓟、白茅根以清热凉血止血；若大便干结者，可加生大黄以泻热通便。

4．气阴两虚证 

   [临床表现]：面色无华，少气乏力或易患感冒，午后低热或手足心热，口干咽燥或长期咽痛、咽部暗红，舌质偏红，少苔，脉象细或弱。

[治法]：益气养阴。

[方药]：参芪地黄汤加减。人参、山萸肉、丹皮各 10g，黄芪30g，生地24g，山药、泽泻、茯苓各20g。

[加减]：若大便干者，可加玄参、柏子仁、生大黄等，以清热润肠通便；若口干咽燥、干咳少痰、小便短赤、大便干者，可改用人参固本丸加减；若咽痛日久，咽喉暗红者，可加沙参、麦冬、桃仁、赤芍等，以活血养阴；若兼见纳呆腹胀者，可加砂仁、木香等，以理气和胃；若兼心气虚者，可加 麦冬、五味子等；以养心气；若肾气虚甚者，可加菟丝子、覆盆子等，以养肾气。

（二）标证

1．兼外感证 

    临床表现：兼风寒者可见微恶风寒，或伴发热，骨节酸痛，舌质淡，苔薄白，脉浮紧等；夹风热者可见发热恶风，咳嗽，咽喉肿痛，口干而渴，小便短赤，舌边尖微红，苔薄黄，脉浮数等。

[治法]：宣肺解表。

[方药]：麻黄汤加减。麻黄、杏仁各9g，桂枝6g，炙甘草3g。

[加减]：患者若为风热表证，可改用银翘散加减治疗；若头面部水肿甚者，可改用越婢加术汤以宣肺、利水、消肿。

2．兼水湿证

   [临床表现]：合身中度以上水肿或有胸水、腹水。

   [治法]：利水消肿。

[方药]：五皮饮加减。生姜皮 6g，桑白皮 15g，陈皮 10g，大腹皮 15g，茯苓皮30g。

[加减]：若腰以上肿甚兼风邪者，当加防风、羌活以散风除湿；腰以下肿甚为水湿下注者，当加防风、生苡仁以利水消肿；兼寒者，酌加制附子、干姜以温阳行水；兼热者，酌加川木通、滑石以利湿清热。

3．兼湿热证 

   [临床表现]：皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，脘闷纳呆，口干不思饮，小便黄赤，灼热或涩痛不利，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

[治法]：清利三焦湿热。

[方药]：龙胆泻肝汤加减。龙胆草（酒拌炒）、柴胡、甘草各6g，泽泻 12g，车前子（炒）、川木通、生地黄（酒拌炒）、栀子（炒）、黄芩（酒炒）各9g，当归尾3g。

[加减]：方中川木通用治慢性肾小球肾炎时多用通草代之，以清利湿热而不伤肾功能；湿热蕴积上焦，见咯吐黄痰甚者，可用杏仁滑石汤加减；湿热中阻，以痞满腹胀为主者，可用黄连温胆汤加减；湿热蕴结下焦，以尿频、尿急、尿痛、尿灼热为主者，可用八正散加减；热毒较甚，咽喉肿痛明显者，可用银蒲玄麦甘桔汤加减。

4．兼血瘀证 

   [临床表现]：面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错或肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉象细涩。

   [治法]：活血化瘀。

   [方药]：血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、牛膝各 10g，川芎、桔梗各5g，赤芍、枳壳、桃仁、红花各 6g，甘草3g。

   [加减]：病人虚实皆重，可按正虚辨证中加入丹参、赤芍、泽兰、红花等活血化瘀之品；若兼气虚、阳虚者，可改用桂枝茯苓丸加味，以益气活血。

5．兼湿浊证 

   [临床表现]：纳呆、恶心或呕吐，身重困倦或精神萎靡，舌淡红，苔白腻，脉濡。

   [治法]：温阳泄浊。

   [方药]：温脾汤加减。大黄 10g，人参6g，干姜6g，附子6g，甘草3g。

   [加减]：若恶心呕吐较甚者，可加姜半夏、陈皮、姜竹茹以和胃降逆；若血肌酐、尿素氮升高明显者，可配合生大黄、蒲公英、六月雪、煅牡蛎等保留灌肠，也可于方中加六月雪等以泄温降浊。

（二）中成药 

    1．火把花根片  成人每次 3～5 片，每日 3 次饭后服用，1～2  月为 1 疗程，可连续服用 2～3疗程。

    2．雷公藤多苷片  按 1～1.5mg/kg.d，分2～3 次口服，1～2 月为 1 疗程。

    3．黄葵胶囊  每次 5 粒，1 月3 次口服，8 周为 1 疗程。

    4．保肾康片  服法为每次 100～200mg,每日 3 次。

    5．金水宝  每次0.33 ×3 粒，每日 3 次，用于治疗蛋白尿。6．百令胶囊  每次0.2g ×5 粒，每日 3 次，用于治疗蛋白尿。

（三）中药针剂

    1．黄芪注射液  40ml 加入 5%的葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日 1 次

    2．丹参注射液  10～20ml 加入 5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日 1 次。

    3．川芎嗪注射液   120~160mg 加入 5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日 1 次。

 三、西医治疗

（一）利尿消肿

    1．双氢克尿噻  每次25mg，每日3 次。

    2．速尿  每次20mg，每日3 次，水肿严重者可静脉给药。

    3．安体舒通  每次20mg，每日3 次。

    4．氨苯蝶啶  每次 50mg，每日3 次。

（二）积极控制高血压

慢性肾炎时，剩余的和（或）有病变的肾单位处于代偿性高血液动力学状况，全身性高血压无疑加重这种病变，导致肾小球进行性损伤，故对慢性肾炎患者应积极控制高血压，防止肾功能恶化。

（三）凝和血小板解聚药物 

    近年来多数研究显示，抗凝血小板解聚药物对某些类型肾炎（如IgA 肾炎）的临床长期随访和动物实验肾炎模型研究，显示有良好的稳定肾功能，减轻肾脏病理损伤的作用。对于慢性肾炎应用抗凝和血小板解聚治疗并无统一方案，一般认为有明确高凝状态和某些易引起高凝状态病理类型（如膜性肾病、系膜毛细血管增生性肾炎）可较长时间应用。主要药物有：

    1．潘生丁  每次25~50mg，每日3 次。

    2．肠溶阿司匹林  每次40~80mg，每日3 次。

（四）激素和细胞毒药物

    国内外对慢性肾炎是否应用激素和（或）细胞毒药物尚无统一看法，一般不主张应用。认为如患者肾功能正常或仅轻度受损，肾脏体积正常，尿蛋白≥2.0g/24h，病理类型为轻度系膜增殖性肾炎，轻微病变等病变较轻者，如无禁忌症可试用激素和细胞毒药物，无效者逐步撤去。

    1．糖皮质激素  微小病变和轻度系膜增生性肾炎患者对糖皮质激素的治疗反应比小儿要差，一般疗程为 6~20  周，有效率在 80%左右。目前多应用强的松或强的松龙。后者较前者昂贵几倍，而且在肝功能正常者，前者都变成后者而起作用，所以一般用前者即可。用量用法很不一致，有的分次服用，有的一次服用，有的隔日顿服。国内常用法为开始剂量 40~60mg/d，分 3~4 次或清晨 1次顿服，维持8~12 周。有效者（在用药后 1 周左右出现利尿，2 周左右尿蛋白明显减少，甚至消失）逐渐减药，每2~3 周约减少原用药量的5%~10%。减至每日量10~15mg 时，可以改为隔日顿服（即将2  日总量隔日晨1 顿服用），继续减量至最小有效量，维持6~12 个月。本药治疗成功的关键在于开始用量要足够，大剂量诱导用药时间要充分，有效者减药速度要慢。

    2．细胞毒类免疫抑制剂  此类药物单独用于治疗慢性肾炎疗效逊于糖皮质激素。但对于“激素依赖型”和“激素抵抗型”者与糖皮激素联合治疗，对有辅助作用，常用药物：环磷酰胺，每日量100~150mg，分2~3 次口服。或200mg 每日或隔日静脉注射 1 次。总量为6~8g。超过此总量并不能提高疗效，但明显增加副作用。环孢素A，首始剂量为每日3~5mg/kg.d，然后调整剂量达到该药血中谷浓度在100~200ng/L，一般疗程为3~6 个月，长期使用有肝肾毒性。

                                      （摘自李顺民医学文选，中国医药科技出版社）