休克按照血流动力学改变特点分为：低血容量性休克（基本机制为血容量的丢失如失血性休克）、心源性休克（心脏泵血功能衰竭如急性大面积心梗）、分布性休克（血管收缩、舒张调节功能异常血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力降低、正常或增高如感染性休克、神经性休克、过敏性休克）和梗阻性休克（血流受到机械性阻塞如肺栓塞所致的休克），老年人最常见的是感染性休克和心源性休克。西安市中医院老年病科郭汉林

　　一、感染性休克诊断标准

　　（1）体温>38℃或90次/min；

　　（3）呼吸>20次/min或PaCO212×109/L或0.1。

　　（5）临床上有明确的感染和SIRS存在并出现：

　　①血压低于90mmHg,或较原基础血压降低幅度超过40mmHg，尽管有足够体液或药物维持但仍有组织灌注不足；

　　②周围循环灌注不良的表现如尿量每小时少于30ml, 高乳酸血症,毛细血管再充盈时间延长或皮肤有花斑，肝肾功能不全等，或急性神志障碍的表现

　　怀疑血源性感染时，至少留取2次血培养。适当增加采血量可提高血培养阳性率。应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样。诊断手段不能在床边完成时，当感染灶的确定具有决定性价值时，在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下，冒一定的风险将患者转运到CT室等地进行检查，仍然是必要的。

　　二、治疗

　　（一）严重感染与感染性休克的血流动力学支持

　　一般治疗：体位  头胸部及双下肢均抬高30度利于膈肌运动及回心血量；吸氧流量2-4L/min。

　　1．早期液体复苏

　　对于严重感染的病人，保持循环稳定的最好治疗是早期复苏，液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，6h内达到复苏目标：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。液体复苏并不等同于持续输入液体。在可疑低血容量的病人可以先快速补液：30分钟内输入晶体500-1000ml或胶体300-500ml，并判断病人对液体复苏的反应（血压增高及尿量增多）及耐受性（有无血管内容量过负荷的证据），从而决定是否继续扩容。大多数病人在最初的24小时内都需要持续大量的液体复苏，入量明显多于出量，此时，不能再以入量/出量比例来判断对液体的需求。

　　目前关于感染性休克液体选择方面的多项研究显示，晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没有差异。

　　2．血管活性药物、正性肌力药物

　　严重感染和感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性的液体复苏，既便在容量复苏的

　　同时，亦可考虑合并应用血管活性药物和（或）正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。

　　① 多巴胺   作为感染性休克治疗的一线血管活性药物，多巴胺兼具α和β受体的兴奋效应。中等剂量（5-10μg/kg・min，成人18-36mg/h）以β1受体兴奋为主，可以增加心肌收缩力及心率，从而增加心肌的做功与氧耗。

　　② 去甲肾上腺素   具有兴奋α和β受体的双重效应。其兴奋α受体的作用较强，通过提升平均动脉压（MAP）而改善组织灌注。因此亦被认为是治疗感染中毒性休克的一线血管活性药物。其常用剂量为0.03-1.5μg/kg/min。但剂量超过1.0μg/kg/min，可由于对β受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。（成人0.2mg/h比较理想）

　　③ 肾上腺素   具有强烈的α和β受体的双重兴奋效应，特别是其较强的β受体兴奋效应在增加心脏做功、增加氧输送的同时也显著增加着氧消耗，其促进组织代谢的产热效应也使得组织乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推荐作为感染中毒性休克的一线治疗药物，仅在其它治疗手段无效时才可考虑尝试应用。

　　3．糖皮质激素

　　严重感染和感染性休克病人往往存在有相对肾上腺皮质功能不足，并失去对血管活性药物的敏感性。即可考虑应用小剂量糖皮质激素。一般糖皮质激素宜选择氢化可的松，每日补充量不超过300mg，分为3-4次给予，持续输注。

　　推荐意见：

　　对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注；去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物；小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用；对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。

　　4．成人严重感染与感染性休克的集束化治疗

　　早期集束化治疗，是指根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内(如6-24h)内必须迅速完成的治疗措施。一般认为，早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使中心静脉压(CVP)≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。

　　（二）抗生素治疗

　　1．在进行血培养后静脉内抗菌治疗应在第一小时内实施，且应快速注入，甚至弹丸式给药。

　　2．经验性抗感染疗法，包括一种或多种抗菌药物以覆盖可能的病原体。以社区或医院内可能的病原体为指导。应采取重锤猛击或降阶梯疗法：早期、广谱、足量、静脉。

　　3．在应用48-72h后，应以微生物学和临床资料为依据重新评估抗感染治疗。使用一种窄谱抗生素防止产生耐药性，减少毒性，减少成本。时间7-10天。

　　如病原体确定，没有证据表明抗菌联合使用的疗效比单一抗生素更有效。对假单胞菌感染联合用药。白细胞减少感染性休克联合用药。中性粒细胞减少者联合用药。对不是感染引起的临床综合

　　征抗感染应及时停止。

　　（三）其他

　　1．血糖控制

　　保持血糖＜150mg/dL，持续胰岛素静点。开始要30-60min监测，血糖平稳以后4h监测一次。控制血糖策略应包括一个优先使用肠内营养的方案。

　　2．碳酸氢钠

　　pH≥7.15时不推荐使用碱性药物。碱性药物治疗较低pH对血流动力学和血管加压素需要的影响尚未研究。

　　3．应激性溃疡预防

　　严重脓毒症患者预防应激性溃疡，H2受体抑制剂比硫糖铝更有效。质子泵抑制剂还未与H2受体抑制剂进行比较，何者为优不清。其相同的作用是增加胃内pH值。

　　（四）中医中药

　　经过多年的研究，“活血化瘀”法治疗血瘀证，“清热解毒”治疗毒热证，“扶正固本”治疗急性虚证，“通里攻下”治疗腑气不通证的四证四法的辨证治疗原则，在严重感染取得显著疗效。热毒清具有明显抗内毒素作用；参芪扶正注射液能改善有增强细胞免疫和体液免疫的功能；大黄能抑制肠道内细菌内毒素的移位，增加胃肠粘膜的屏障功能，保护肝、肺功能；生麦注射液能改善心肌的顺应性和心肌供血提高平均动脉压，具有抗休克作用，并可对抗内毒素改善微循环，提高组织对缺氧的耐受性，增强肝脏的代谢能力；参附注射液具有扶正固本、补心益气，可改善急性虚证患者的免疫功能。

　　参考文献

　　1.中华医学会重症医学分会2006年10月――成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）。

　　2.严重感染和感染性休克早期的集束化治疗――专题笔谈  中华老年多器官疾病杂志2007.8。

　　3.内科学第7版教材，2008年。

　　4.新医学 2008-3。