1型神经纤维瘤病的诊断标准及其解读北京大学第一医院皮肤性病科林志淼

　　我之前曾写过一篇《宝宝的牛奶咖啡斑，是“记”还是“疾”》，引起了许多带有咖啡斑的宝宝父母的高度关注。尽管有许多家长被网络上神经纤维瘤病患者大量瘤体的皮肤照片给震撼到，从而对本身是“记”（正常人可以有的一定数量的咖啡斑）不是“疾”（神经纤维瘤病等严重遗传性疾病）的牛奶咖啡斑产生过度恐惧；然而我也很欣慰看到，不少多发性咖啡斑患儿的父母看到这篇文章后，经过详细咨询、正确就诊，进行有针对性检查或基因检测后，最终早期确诊了神经纤维瘤病，从而及早采取应对措施，避免严重并发症的发生，并且可以采取产前诊断措施，避免家族再次出现类似患者。

　　多发咖啡斑可能是神经纤维瘤病的最早期表现，那么神经纤维瘤病的诊断标准是什么？除了多发性咖啡斑，神经纤维瘤病还会出现什么样的临床表现？这些表现都会在何时出现？什么情况下需要进行何种检查来确诊或除外神经纤维瘤病？本文将重点解释这些问题。

　　神经纤维瘤病分为两种亚型，即1型神经纤维瘤病和2型神经纤维瘤病，此外还有一种被称为类1型神经纤维瘤病的疾病，叫做Legius综合征。这三种疾病均为遗传性疾病，呈常染色体显性遗传，也就是说，患有神经纤维瘤病的患者的子女通常（注意是通常情况下，不是绝对）后代有50%的概率会遗传到这个疾病。其中，1型神经纤维瘤病的发病率最高，发生率在2500-3000分之一。这是个什么概念呢？大概平均下来，我们所认识的人当中会有1-2个人会患有神经纤维瘤病（当然可能你并不知道他/她患有这个疾病），因此1型神经纤维瘤病是一种相对常见的遗传性皮肤病。我们首先来介绍它。

　　一、1型神经纤维瘤病的诊断标准：

　　六个或六个以上牛奶咖啡斑，青春期前直径>5 mm，青春期后>15 mm

　　两个或两个以上的神经纤维瘤或一个丛状神经纤维瘤

　　腋窝或腹股沟区域雀斑

　　两个或两个以上虹膜利氏结节

　　特征性骨损害（蝶骨翼发育不良或长骨发育不良）

　　视神经通路胶质瘤

　　一级亲属里面有1型神经纤维瘤病病史

　　7条诊断标准只需要满足2条，也就是说只要出现这7种临床表现中的2种，就可以确诊患者是1型神经纤维瘤病了。需要注意的是，这些诊断标准的临床表现并不一定会同时出现在一个1型确诊神经纤维瘤病，特别像视神经胶质瘤，骨骼损害等。此外1型神经纤维瘤病临床表现也不仅限于这7条诊断标准提到的，还可能并发各种各样的神经系统或者内脏肿瘤。由于1型神经纤维瘤病本身就是一种肿瘤易感性疾病，肿瘤发生又取决于许多后天因素（如饮食习惯、环境污染、免疫状态、感染等等不可预测因素），因此1型神经纤维瘤病的临床表现（特别是成年以后）往往差别较大。本病发生肿瘤的总体风险比一般人要高不少，我就曾经接诊以为家族性1型神经纤维瘤病患者，其父亲（注意是男性）就因患有乳腺癌在50多岁去世。

　　二、1型神经纤维瘤病常见临床表现的出现时间

　　如上所述，并非所有诊断标准中的临床表现都会出现在同一个1型神经纤维瘤病患者身上，因此我们有必要了解，标准中的哪些临床表现是最常见的而且作为家长（非医学背景）就可以很好地，它们都会在什么时间点出现，我们如何来利用它们帮助确定或排除1型神经纤维瘤病的诊断。

　　常见的1型神经纤维瘤病的临床表现：1. 牛奶咖啡斑；2. 皮肤褶皱部位雀斑；3.虹膜利氏结节；4. 皮肤神经纤维瘤体。这些表现几乎见于所有典型的1型神经纤维瘤病患者。

　　1.牛奶咖啡斑，多见于出生时，多数牛奶咖啡斑会在2岁之前出现。典型的牛奶咖啡斑为边缘规则的长椭圆形褐色斑片，就像牛奶和咖啡混合的颜色。这时我们可以用尺子测量一下咖啡斑的最长径（如椭圆形测量其长轴）并进行记录，如果宝宝的咖啡斑最长径大于12.5px（青春期后则为37.5px），则记为1处。总个数大于6，则以后发生1型神经纤维瘤病的可能性将>95%。对于诊断标准中的“6个”，我个人认为，如果孩子刚出生不久，个数在3-5个（正常人一般小于3个），则需要密切随访观察；如果孩子已经>2岁，咖啡斑还小于6个且直径都比较小，那么1型神经纤维瘤病的可能性将大大降低。此外，有研究表明，1型神经纤维瘤病的咖啡斑多为规则椭圆形，若咖啡斑为形状特别不规则，而且直径不大的话，则不应计入6个咖啡斑的个数里面。典型的神经纤维瘤病相关的咖啡斑无有效治疗方法，有人尝试用激光治疗，但是效果并不理想，复发率极高。建议不要尝试。若长在暴露部位，可以在必要的时候用遮瑕剂掩盖。牛奶咖啡斑个数越多，患有1型神经纤维瘤病的可能性越大，但是一个确定了1型神经纤维瘤病的患者，咖啡斑的多少与疾病严重程度，并没有明确的关系。

　　图示：经典牛奶咖啡斑及腋窝雀斑

　　2.神经纤维瘤体或丛状神经纤维瘤。神经纤维瘤体表现为皮内或者皮下质软的小肿物，肿瘤触摸的感觉是非常柔软的，甚至有疝囊的那种感觉。神经纤维瘤体可以在全身所有部位的皮肤下面出现，一般在青春期前后加速出现，女性患者在孕期可以突然增多。神经纤维瘤体是良性的，通常无需任何治疗，位于暴露部位的神经纤维瘤体可以通过皮肤外科手术切除。丛状神经纤维瘤是多见于四肢或某一神经阶段大片质地略硬的肿瘤，可以合并大片咖啡斑或者单独存在。这种肿瘤有一定恶变风险，需要密切随访观察。

　　 图示：神经纤维瘤体及丛状神经纤维瘤（右）

　　3.腹股沟或者腋窝雀斑，这些雀斑外观和我们熟知长在脸上的雀斑并无差别，只是我们熟知的雀斑不会长在腋窝和腹股沟这些非光暴露部位。此外，这种雀斑往往是多发的，通常在5-8岁左右开始出现，数量逐渐增多。由于不是位于暴露部位，建议这些雀斑可以不用治疗。

　　4.虹膜利氏结节，这是一种黑素细胞源性的错构瘤，位于眼睛虹膜上面，这是我们用肉眼无法看到的，需要到眼科医生那里进行裂隙灯检查。虹膜利氏结节一般会在5-10岁左右出现。因此，如果要进行相应检查，最好是在5岁以下，一个是孩子可以配合了，二来太小了检查没有利氏结节并不能排除以后会有这个表现。利氏结节是一种良性肿物，通常不会恶变，对视力、视野也没有任何影响，无需治疗。

　　上面就是1型神经纤维瘤病常见的临床表现及出现时间、检查方法等。当然很多宝宝的父母可能在宝宝出生不久以后发现多处咖啡斑就特别焦虑想知道是否是这个疾病，这个时候最好的诊断标准还是通过基因检测来确定或排除。基因检测在什么时候合适，需要采集什么样的组织样本进行分析，如何判断检测结果，以及对于家族再发风险如何。下一篇科普文章我们将重点解释这些疑问。