肛瘘和肛周脓肿是一个病的两个阶段，脓肿在先，肛瘘在后，治疗方法基本相同，故在此一并论述。中日友好医院肛肠科王晏美

　　　　先介绍个病例，患者高热、直肠下坠，来诊后触及直肠下端广泛隆起，诊断为高位马蹄型脓肿，在等待住院期间给于抗炎处理，3天后患者来复诊，说自己好了，不痛了。我想大概是脓肿破了，脓出了，疼痛当然减轻，但好是不可能。但当我检查后发现，确实好了，脓腔自然溃破的很充分，已完全没有手术必要。这是我经历的第一例脓肿自愈的病历。

　　　　现在分析，患者应该是黏膜下脓肿，位置表浅，可能在排便过程中黏膜突然溃破，脓腔和内口均自然敞开。但不是所有的患者都会如此幸运，其他绝大多数患者仍必须要接受手术治疗的。

　　介绍这例患者的情况是想说，病情是变化的，方法也不会一成不变。

　　　　治疗肛瘘是麻烦的，尤其是高位肛瘘，总结这些年治疗的近200例高位肛瘘患者，总的感受，没有最难，只有更难。

　　　　难在哪？一、病灶位置高，手术不好操作，如果碰上个大胖子，感觉目前就是一座大山，必须使出吃奶的力气。二、高位血管丰富，术中止血难，手术时间长往往都是耽误在术中止血上面。肛瘘穿越的肛门括约肌多，尤其是对肛门闭合其决定作用的肛直环，切开瘘管就会损伤到这些肌肉，手术经常处于这样两难的境地。三、内口定位难，很多高位瘘没有外口，通常的内口定位方法都用不上，而内口定位一旦错误，那手术就可能是白做。四、瘘管定位难，一些反复发作和多次手术的患者，瘢痕多，瘘管闭塞，无论是探针或指触都无法准确定位，即使通过B超或核磁来定位，但术中如果手指找不到瘘管，手术仍然无法进行，很多挂线法术后复发，一个主要原因就是挂线位置偏离了瘘管和内口。

　　　　多年来我一直在想，肛瘘手术到底什么是最重要的？前辈和教科书都告诉我，是内口，真的是这样吗？一些建立在此认识上的手术方法，如内口闭合法，截根法，大部分都以失败而告终。其实肛瘘就像是一颗大树，如果只砍断树根，它的树干如果遇到湿润的土壤和合适的气候依然会生根长叶。肛瘘的内口就是树根，瘘管就是树干，要做到树干不再发芽，就必须消除它滋生的土壤，这就是“引流通畅”。

　　好了，原则有了，那高位肛瘘到底怎么治？

　　　　过去主要就是挂线，这是很多临床医生的法宝，但严格讲，这不能算作一种完整的方法，顶多只是切开瘘管的一种工具，就像是弄断一根绳子，有人用剪刀，有人用菜刀，有人用火烧。治疗成功了，是你用好了这个工具，没治好，复发了，你也别否认它，是你没用好。还有采用引流的方法，这不能根治，只能缓解症状。

　　　　高位肛瘘其实是指在盆底上直肠下这个位置的肛瘘，按照部位主要在直肠后、骨盆直肠窝（直肠两侧）和直肠黏膜下这四个部位，可以单发，也可以多发，还有合并低位瘘。

　　　　按照手术原则，首先要找到内口，这四个位置的瘘，前三个内口基本都是位于肛管正后方的齿线处（截石位6点），黏膜下脓肿是和脓肿位置相对应，在没有外口的情形下，手术先从这些地方入手。瘘管和脓腔的处理方法，按照引流通畅的原则，进行切开。肠腔血管丰富，直接切开是不行的，可以采取瘘管结扎的方法。需要说明的是，这里用的是结扎而不是挂线，因为结扎痛苦小，创伤小。此外高位瘘管是不能像肛缘外一样通过旷置来减轻损伤，必须从内口至脓腔或瘘管的顶端全部敞开，因为是在直肠壁，所以不用担心肛门失禁的问题。

　　　　其实谈方法是很难的，因为任何一种方法都有它的适应范围，肛瘘更是千变万化，这里我也只能介绍一些大的原则，具体操作起来还有很多问题，我认为，最终战胜高位瘘的不是方法，而是经验。