世界范围内，每年有超过265000人死于胰腺癌，其在肿瘤致死病因中排名第七[1]。手术切除是目前胰腺癌患者长期生存的唯一选择，但大多数患者都因诊断时肿瘤已有远处转移或者侵犯大血管而丧失手术机会，只有15-20%的胰腺癌可以手术切除[2]。目前认为，远处转移、腹膜种植、后腹膜广泛淋巴结侵犯等都是手术禁忌。浙江大学附属第一医院肝胆胰外科张启逸

　　由于胰腺解剖结构的特殊性，胰腺癌容易侵犯周围血管，为了达到R0切除，就需要切除受肿瘤侵犯的血管并进行有效重建。通过3D-CT重建对肿瘤和周围重要血管的毗邻关系进行仔细评估对精准的手术切除至关重要；精细的显微外科重建技术是完成复杂的胰腺癌手术的有力保证。

　　1. 胰腺癌扩大根治术

　　随着围手术期处理技术的改善，胰十二指肠切除术尽管技术复杂，但已经成为一种较为安全的手术。胰腺癌治疗效果的提高，有赖于近年来对根治性切除概念的新认识，包括全胰切除术、血管切除重建、淋巴结扩大清扫、术中冰冻病理检测等。标准胰十二指肠切除术（Standard pancreatoduodenectomy，SPD）是在传统的Whipple手术的基础上增加了肝十二指肠韧带右侧淋巴结（第12 b1、b2、c组）、胰十二指肠前后淋巴结（第13、17组）、肝总动脉前淋巴结（第8a组）以及肠系膜上动脉右淋巴结（第14a、b组）的清扫。根治性胰十二指肠切除术（Radical pancreatoduodenectomy，RPD）是在标准胰十二指肠切除术的基础上，增加淋巴结清扫，包括骨骼化肝总动脉（第8组）、腹腔干（第9组）、肝十二指肠韧带（第12组）、肠系膜上动脉（第14组）、腹主动脉及下腔静脉前（第16a2、b1组）。而扩大的根治性胰十二指肠切除术（Extended radical pancreatoduodenectomy，ERPD）是在根治性胰十二指肠切除术基础上增加了所有第16组淋巴结的廓清（上自膈肌的主动脉裂孔周围 ,下达髂总动脉的分叉处，右起十二指肠右侧 75px，左侧达主动脉至左肾的中点）。其中RPD及ERPD均可视为扩大根治术。

　　胰腺癌R0切除对患者长期生存率的提高非常关键，当肿瘤侵犯门静脉/肠系膜上静脉（PV/SMV）时，PD+PV/SMV切除时保持切缘阴性是影响预后的重要因素。虽然有R1切除后长期生存的报道[3]，但学者共识任何不彻底的切除（R1、R2）都属于姑息性切除，并不延长患者生存率。20%的胰腺癌病例由于冰冻切缘阳性需要进行2以上次切除以达到R0切除。切缘阳性的病人占所有手术中的比例在14%到85%之间。

　　2 血管切除重建

　　2.1 门静脉/肠系膜上静脉（PV/SMV）的切除重建

　　胰腺癌侵犯周围血管更多是因为其位置毗邻，而不反映肿瘤的侵袭性，因此美国癌症联合委员会（AJCC）2010年将癌肿侵出胰腺，累及门静脉或肠系膜上静脉（PV/SMV）划入II期，不再认为是手术禁忌。联合PV/SMV切除重建的安全性、成功率和R0切除率显著提高，且并不增加术后并发症发生率及死亡率[4]。联合血管切除重建的胰腺癌扩大切除术R0切除率达75%[5]，为 “无法切除”的胰腺癌患者提供了根治的可能。

　　2010年3月至2013年3月间，本单位行胰腺癌切除术共486例，其中常规胰腺癌切除术414例，1、2年生存率分别为70.2%和61.1%；联合血管切除重建72例，1、2年生存率分别为67.4%和51.7%，两组间无统计学差异，与大宗的mata分析的结果一致[5]。Turrini等进行了一项更大胆的前瞻性研究，在肿瘤未侵犯血管情况下，预防性联合PV/SMV切除，并随机以标准术式设立对照，结果发现两组中位生存时间和3年生存率分别为（42月和22月，60%和31%，P<0.05< span="">），认为预防性的PV/SMV切除重建能明显延长患者的生存时间[6]。

　　肿瘤侵犯静脉的部位决定了血管切除的范围和切除后的重建方式。当侵犯局限在静脉前壁或者后壁时，可以进行楔形切除。若侵犯超过1/3周长，切除后容易导致静脉管腔狭窄，则可选择大隐静脉或其他静脉修补门静脉缺损。当侵犯超过1/2周长时则需要切除整段门静脉。如切除长度≤75px，则可直接端端吻合；如切除长度＞75px，则需要行血管移植[7]。PV的切除必须在PV/SMV、肠系膜上动脉（SMA）和脾静脉（SV）完全游离之后进行。如预期静脉阻断时间较长，通常一并阻断SMA来减轻小肠水肿，以降低胆肠和胰肠吻合的难度[8]。

　　SMV有较复杂的解剖变异。在横结肠系膜水平SMV分为中结肠静脉和胃结肠干（Henle trunk）。胃结肠干由更小的分支静脉汇合而成，包括胃网膜右静脉、右结肠上静脉和胰十二指肠前上静脉，当以上静脉受肿瘤侵犯时可予舍弃，并不影响结肠回流。小肠只需1-2支血管保证血供就能保证足够的血液回流，空肠支绕到后方汇入SMV，切除后技术上较难以与SMV主干吻合，故常直接切除而不重建，但当回肠支遭到肿瘤侵犯时，就需节段切除并重建。当然也需要综合评估血管的管径，SMV属支的管径大于SMA管径1.5倍时即需要重建[9]。

　　在PV/SMV切除后缺损＞75px时，直接吻合张力较大，通常选择血管移植，但Fujisaki等报道[10]通过扩展性游离右结肠、回肠及其系膜根部，结扎切断SV后，能充分暴露SMV，可获得最长250px PV/SMV段以切除重建，避免血管移植。也可离断镰状韧带、右冠状韧带和右三角韧带以充分游离肝脏，从而减少血管吻合时的张力[11]。

　　2.2 脾静脉（SV）的切除重建

　　当肿瘤侵犯SV和PV/SMV的汇合处时，需要联合部分SV切除，以更好地清扫SMA近端3-100px处淋巴结和神经结缔组织[12]。如肠系膜下静脉（IMV）直接汇入SV，可直接紧贴PV/SMV离断SV而不予重建，脾脏回血可通过IMV回流至SMV或腔静脉。然而在人群中有相当比例的IMV汇入SMV或者汇入SMV与SV的汇合处，此时结扎SV会导致左侧门静脉高压，致脾肿大、食管胃底静脉曲张、高压性胃病等并发症的发生，因此就有必要重建脾脏和残胃的血液回流。通常即便充分地游离SV及周围血管，技术上也很难达成SV和PV/SMV直接无张力地端侧吻合。可选择SV和IMV端端吻合[13]；也可行远端脾肾静脉分流术（Warren术）[14]；当PV/SMV和SV同时受累，利用Y型血管移植是最佳选择。然而，Strasberg等选择结扎SV后不进行重建，认为只有当SV弥漫性血栓形成时才发生左侧门脉高压[15]。

　　2.3 动脉的切除重建

　　1953年，Appleby首次报道胰体尾癌手术时合并腹腔干动脉（CA）切除，开辟了胰腺癌联合动脉切除的扩大术式。受累CA和SMA的整块切除在理论上能够提高胰腺癌的R0切除率，但其手术重建难度巨大，需要丰富的显微外科和血管外科技术支持。一些较大的胰腺外科中心进行了包括肝总动脉、CA和 SMA的切除重建，结果显示术后生存率与标准术式相比无明显差异，有较高的手术安全性，改善患者生存质量，明显延长生存时间[16-18]。然而，一项meta分析表明，联合动脉切除相比于标准术式或静脉切除有更高的并发症发病率，围手术期死亡率是不进行动脉切除的5倍，术后1、3、5年生存率分别为49.1%、8.3%、0%，低于标准术式或静脉切除组[19]。AJCC把胰腺癌侵犯CA和SMA划入III期，视为相对手术禁忌。由美国肝胆胰外科协会主导的专家共识认为符合下列条件可行交界性切除：①肿瘤侵犯胃十二指肠动脉及一小段肝动脉，但未侵犯肝总动脉和CA；②肿瘤邻接SMA但包绕不超过血管周长的180°[20]。动脉切除重建的患者相比肿瘤III期放弃手术患者有更高的生存质量，鉴于手术对患者延长生存时间的潜在益处，年纪较轻的患者仍不能放弃手术根治的希望。但考虑到手术的高风险性，需要在术前对受累动脉进行细致评估，精确设计重建方式后再行动脉切除。

　　本中心在2008年8月至2012年3月共施行联合动脉切除重建的胰腺癌扩大根治术10例，包括肝总动脉与肝固有动脉切除3例，CA切除2例，SMA切除5例。R0切除9例，R1切除1例。均采用显微外科方式进行动脉重建，3例缺损≤50px，行端端吻合，7例＞50px，均采用自体大隐静脉移植。术后动脉血流通畅率100%，并未发生严重并发症，生存率与标准术式相当。

　　3 血管移植物的选择

　　3.1 自体血管

　　胰十二指肠切除术具有潜在污染，有较高吻合口漏发生率，因此更倾向于选择自体血管移植。各中心对自体血管的选择有不同的偏好。一般根据血管获取难易和匹配程度以及长期并发症的发生率等来进行选择，包括颈内静脉、髂静脉、股静脉、大隐静脉、左肾静脉、脾静脉、肠系膜下静脉、卵巢静脉等作为移植物。颈内静脉因为能够提供足够的管径和长度，并且切除单侧后并不影响回流，故是理想的自体血管移植物。大隐静脉由于管径较窄，多用于血管楔形切除时血管壁的修补，而股静脉则用于整段的替换。女性病人可以选择卵巢静脉，但由于其管径和长度限制，多用于楔形切除后的修补。美国梅奥诊所选择左肾静脉血管进行重建，保留左肾上腺静脉连续性以保证左肾血液回流，其优点是取材方便、管径长度相当且不影响左肾回流[21]。

　　3.2 人造血管

　　人造血管应用较少，理论上聚四氟乙烯（PTFE）材料其外周的加固环有利于使血管保持开放，尤其适合高流量、低血压和高容积的门脉系统中应用。Chu等在术后14个月的随访中，人造血管的通畅率为76%[22]。Stauffer等发现术后1年人造血管的通畅率高于直接吻合或者使用自体血管重建[23]。但Smoot等的回顾性研究报道人造血管的血栓发生率高于直接吻合或者使用自体血管重建的病例[8]。

　　3.3 同种异体血管

　　同种异体血管鲜有报道，本中心使用取自器官捐献供体的新鲜门静脉或者冰冻髂动脉进行血管重建获得了满意的效果。我们将不同血型、管径、长度血管仔细登记，进行程序降温，-80℃长期保存，建立了同种异体血管库。胰腺癌扩大根治时如需重建门静脉系统，则取同血型合适类型的血管，当天有肝移植手术时可选用多余的新鲜门静脉段。当肿瘤侵犯PV/SMV和SV汇合处时，可选用Y型髂动脉。同种异体血管移植能即刻获得管径长度匹配的移植物，避免自体血管获取时的长时间等候以及获取血管远端的脏器回流障碍，也避免人造血管的长期抗凝治疗[24]。回顾本中心49例同种异体血管移植，经过术后短期抗凝，均未使用免疫抑制剂，术后6月通畅率达76%，1年通畅率为57%，无严重并发症和围手术期死亡。

　　4. 结论

　　提高胰腺癌患者长期生存率的关键是提高R0切除率。随着围手术期管理水平提高，外科技术的进步，胰腺癌扩大根治术的安全性获得了有效改善，肿瘤侵犯门静脉系统已不再是手术禁忌，联合PV/SMV、SV切除重建术是安全有效的，自体血管或同种异体血管是最合适的选择。有丰富显微外科动脉重建经验中心，可尝试胰腺癌的动脉切除重建，能显著提高晚期期胰腺癌的根治切除率，有望获得长期生存。