克隆病篇

　　1 什么是克隆病？

　　克隆病是英文(Crohn)的音译，它是一种病因尚未明确的非特异的、溃疡性的亚急性及慢性肠道炎症性疾病。衡阳市中医院中医肛肠科李兵剑

　　克隆病类似于溃疡性结肠炎，但与溃结又有不同，其主要病变部位在回肠末段。1769年世界上报告了第1例克隆病，但直到1932年克隆发表了专门的研究论文，才引起了医学界的注意，1973年世界卫生组织正式确定克隆病这一病名。由于克隆病在肠道常呈节段性分布，所以也叫节段性肠炎。现在临床上习惯地将克隆病与溃疡性结肠炎合称为炎症性肠病。

　　2 克隆病在发病方面有什么特点？

　　克隆病的发病比较有特点，西方国家特别是北欧较常见，亚洲国家的发病率明显低于欧美国家。另外，发病年龄以20-30岁为高峰期，10岁以前少见，女性多于男性。在我国1961年以前仅报道过15例，但近二三十年发病率在上升，可能与我国改革开放饮食结构的改变和生活水平的提高有关系。

　　3 克隆病是病因是什么？

　　克隆病病因到目前为止尚不明确，只是发现它与以下一些因素有关。     (1)遗传：克隆病在不同的种族之间的发病率存在着明显的差异，在同一家族中发病率较高，这一种族与家族之间发病的差异提示克隆病的病因可能与遗传有关。

　　(2)生活习惯与嗜好：吸烟者和生活条件优越又不喜欢运动者发病率要高于不吸烟和活动多的人，因此考虑克隆病与生活习惯和嗜好有关。

　　(3)其他：经济社会地位较高，肠道动力学功能比较差的人发病率高于一般的平民和体力劳动者。还有研究认为口服避孕药是克隆病发病的因素之一。

　　4 克隆病肠道有什么病理改变？

　　克隆病主要累及回肠末段、右侧结肠及直肠肛门周围，在病理上缺乏特异性的形态学诊断指标。克隆病在病理上只是见到病变部位肠黏膜脆性增加，血管减少甚至消失，有针尖样浅表溃疡，溃疡比较分散，溃疡间的黏膜正常。中晚期的克隆病肠黏膜溃疡大而深，边缘增厚，长度在几厘米到数十厘米不等，但边界清楚，被称为裂隙状溃疡。另外，克隆病肠黏膜常呈现“卵石征”表现，黏膜水肿区域呈现不规则的、大小不等的结节隆起样增生，尤如铺了卵石一样。综上所述，裂隙状溃疡、卵石征、肠道呈节段性的全壁炎是克隆病较典型的病理改变。

　　5 克隆病有哪些临床表现？

　　克隆病主要的临床表现是腹痛、腹泻、发热、腹部肿块、肛门周围病变等。

　　(1)腹痛：当克隆病侵犯回肠时，症状较典型，多表现为餐后脐周围或右下腹周期发作性痉挛性阵痛，有明显腹部压痛。部分患者因肠粘连造成完全或不完全性肠梗阻而表现为腹部绞痛，不排气不排大便等。克隆病腹痛常酷似急性阑尾炎而被误诊。

　　(2)腹泻：克隆病患者多为轻度腹泻，粪便呈糊状，只有当病变累及降结肠特别是乙状结肠、直肠时，可有黏液血便、里急后重等表现，此时又酷似溃结而常误诊，除此而外常无黏液血便。克隆病患者每日排便次数不等。

　　(3)发热：在克隆病发热是不常见的症状，见到发热也是以低热为主(380℃以下)。

　　(4)腹部肿块：克隆病反复发作，炎症迁延不愈，逐渐出现肠粘连，肠系膜增厚，内瘘形成等。腹诊可以在右下腹或脐周扪及腹部肿块，其肿块边缘不清楚，移动性差，压痛明显。

　　(5)肛门周围病变：有30%-50%的克隆病患者发生肛门周围或直肠周围病变，临床上叫肛周克隆病，如肛裂、脓肿、瘘管等，患者会出现相应的疼痛、肿块、流脓等症状。患者有时候可以先表现为肛周克隆病，多年后才出现克隆病的腹部症状。

　　6 克隆病常见的并发症有哪些？

　　克隆病的并发症比较多，大体可分为局部并发症和全身并发症两大类。

　　(1)局部并发症：缺铁性贫血，这是长期慢性失血和叶酸缺乏的结果。低蛋白血症，这是肠道持续丧失蛋白质所致。肠梗阻，这是肠道炎症造成局部瘢痕形成和狭窄所致。肠道瘘管，内瘘多于外瘘，发生率在26%-48%之间。肛周克隆病，可以看作是克隆病的局部并发症。

　　(2)全身并发症：皮肤病，多见结节性红斑、坏疽性脓皮病等。骨关节病，多见强直性脊柱炎、关节炎、骨质疏松等。肾脏并发症，可见肾结石、泌尿道瘘管等。肝胆并发症，常见脂肪肝、肝硬化、胆石症、胆管炎、胆管癌等。眼部并发症，可见结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎等。

　　由于克隆病缺少特异性，所以了解它的并发症对诊断克隆病有一定的帮助。

　　7.克隆病的诊断依据是什么？

　　(1)反复发作的餐后腹痛，特别是在脐周和右下腹，伴有或间断或持续性的腹泻，尤其是年轻人，可考虑是克隆病。

　　(2)在临床上有无法解释的关节炎、低热、消瘦、肛门病等，即使无明显的肠道症状，也要考虑可能是克隆病。

　　(3)肠镜检查，见病变部位多在回盲部，呈现节段性，非对称性跳跃分布，裂隙状溃疡、卵石征，假息肉形成，直肠很少受累等，可以确诊为克隆病。

　　日本消化学会的克隆病诊断标准：

　　a．非连续性或区域性病变。

　　b．病变黏膜呈现卵石样或纵行溃疡。

　　c．全层性炎症性病变伴有肿块或狭窄。

　　d．结节样非干酪性肉芽肿。

　　e．裂沟或瘘管。

　　f．肛门有难治性溃疡、非典型肛瘘或肛裂等肛门病变。

　　具备a、b、c者为可疑性克隆病。具备a、b、c三者中的两项，加上d也可确诊为克隆病。

　　8 克隆病如何与急性阑尾炎鉴别？

　　绝大部分克隆病最初都被误诊为急性阑尾炎，即使经验丰富的医师有时也难以进行鉴别，因为二者都可以见脐周或右下腹疼痛，右下腹有固定性压痛，白细胞计数升高等，故二者的鉴别要着眼于以下三点。

　　(1)详细了解病史和家族史：克隆病一般发病时间长，起病较缓，同一家族的发病率较高，而急性阑尾炎不具备这些特点。

　　(2)详细询问症状：克隆病往往有粪便呈糊状的轻度腹泻，不发热或有低热；另外，克隆病并发症较多，一定要详细询问。急性阑尾炎一般既往无腹泻、低热病史，也不会有很多并发症。

　　(3)一旦辨之不清而进行手术，发现阑尾炎的病理改变与症状不符时，一定要慎重，详查回盲部且不要轻易切除阑尾，以免术后形成肠瘘。

　　9 克隆病如何与溃疡性结肠炎鉴别？

　　发生在结肠的克隆病往往被误诊为溃疡性结肠炎，因为两者相似之处太多，如腹痛、腹泻、脓血便，镜下见肠黏膜溃疡等，故二者需要进行仔细的鉴别。鉴别要点如下。

　　(1)腹痛部位和程度：克隆病多以右半结肠为主，另外，克隆病腹痛程度较重，腹部肿块比较常见，右侧腹部可以有固定的压痛点；而溃疡性结肠炎发病部位主要在直肠和左半结肠，常表现为左下腹隐痛，鲜有腹部肿块，多数患者腹部无明显的固定的压痛点。

　　(2)局部并发症：克隆病的肛周并发症非常常见，以瘘管为主；而溃疡性结肠炎少有肛周病变。另外，克隆病很少见直肠出血；而溃疡性结肠炎几乎100%有直肠出血。

　　(3)内镜下的表现：在纤维结肠镜下，克隆病的结肠病变呈节段性、跳跃性分布，在两段受累结肠之间的肠黏膜是正常的；另外，克隆病可见裂隙状溃疡和卵石征。溃疡性结肠炎的内镜特点是肠黏膜的糜烂，溃疡呈现无规律的弥散状分布，其溃疡极易发生接触性出血，无裂隙状溃疡和卵石征。

　　10 克隆病如何与嗜酸细胞性胃肠炎鉴别？

　　嗜酸细胞性胃肠炎好发于胃窦部，但回盲部也常受累，故应与克隆病相鉴别。嗜酸细胞性胃肠炎累及肠道时，可引起肠壁的增厚、僵硬甚至梗阻（完全性或不完全性的肠梗阻）；可见到脐周阵发性痉挛样疼痛、腹泻、腹胀或便血，但一般同时还有上腹痛、呕吐等胃部症状；因其与变态反应有关，化验外周血中嗜酸细胞明显增高，血沉块。克隆病以肠道症状为主，一般无上腹部症状，外周血中的嗜酸细胞数目不会明显增高，这一点可以鉴别。另外，克隆病反复发作，预后较差，而嗜酸细胞性胃肠炎虽可反复发作，但预后良好，此点也有鉴别意义。

　　11 克隆病的治疗原则是什么？治疗方法分几种？

　　到目前为止，无论是内科保守治疗还是外科手术治疗都不能根治克隆病。由于克隆病的复杂性和每位患者个体的差异性，其治疗原则是以内科为主的个体化治疗；目的是尽量缓解临床症状，减慢病情的发展速度，阻止病情恶化；克隆病的治疗方法分内科治疗和外科治疗，其中内科治疗方法与溃疡性结肠炎治疗方法基本相同。另外，无论是内科治疗还是外科治疗，都需要养治疗的支持，有条件的最好请营养医师调配膳食。

　　12 治疗克隆病的基本药物有哪些？

　　克隆病的治疗与溃疡性结肠炎的治疗用药基本一致，首选柳氮磺胺呲啶和甲硝唑。柳氮磺胺呲啶片每日口服3克，可以有效阻止克隆病的恶化，甲硝唑片每日每公斤体重10毫克，分次口服，对急性恶化的克隆病和手术复发的回肠克隆病效果不错。还可以每日口服2克5-氨基水杨酸片治疗。另外，上述药物配合皮质激素治疗（如泼尼松）可以更好地缓解炎症。若经以上用药病情控制仍不满意者，可以加用免疫抑制剂，如环孢霉素、氨甲喋啶等，每日每公斤体重1-1.5毫克，但需监测肾功能和血象。对手术后的克隆病和严重感染的克隆病需要用诸如四环素、氨苄青霉素、白霉素、氧氟沙星等广谱抗生素。用四环素者，成 人每日2次，每次0.5克，静脉点滴；用氨苄青霉素（或先锋5号）者，每日1次，每次5克，静脉点滴，使用前需作皮试；用白霉素者，每日1次用l克，静脉点滴；用氧氟沙星类者，每日2次，每次0.2克，静脉点滴。

　　13 在什么情况下克隆病需行外科手术治疗？

　　克隆病患者出现以下情况时需要考虑进行外科手术治疗。

　　(1)中毒性巨结肠症：克隆病并发中毒性巨结肠症时，病死率高达1/3，主要症见发热、心慌、腹胀、腹痛、腹部明显压痛和反跳痛，肠鸣音消失，血白细胞计数升高，需要尽快手术。

　　(2)肠梗阻：这是克隆病最常见的并发症，将近1/2的克隆病患者可以发生肠梗阻，当出现明显的腹胀痛、呕吐、不排气时（即痛、呕、胀、闭）应该考虑是肠梗阻，要尽快手术治疗。

　　(3)肠穿孔：克隆病长期应用皮质激素治疗或是肠道病变的活动期，可以发生自发性的肠穿孔，引起弥漫性腹膜炎，此种情况虽不多见，但发生者需要手术治疗。

　　(4)肠道出血：克隆病结肠受累时，肠道可以反复出血而引起失血性贫血，个别人可以发生致命的急性大出血，需要尽快手术切除出血病灶。

　　(5)肠道瘘管：瘘管是克隆病的常见并发症，根据临床情况产可以对肠道-阴道瘘，肠道-膀胱瘘等进行手术治疗。

　　(6)腹腔脓肿和肠脓肿：克隆病发生腹腔脓肿和肠脓肿者并不少见，据报道发生率可达25%左右，患者表现为高热、腹痛、腹部扪及包块、白细胞计数升高等，需行外科手术治疗。

　　(7)癌变：克隆病发生癌变要尽快手术治疗，在未发生癌变前要积极治疗和监测。

　　(8)其他：内科保守治疗效果欠佳，病情持续恶化，随病情的发展患者出现生长发育迟缓，严重营养不良时，也需要考虑进行手术治疗。

　　14 中医是如何认识和治疗克隆病的？

　　中医无克隆病这一病名，根据克隆病的临床症状应属中医腹痛、泄泻的范畴。另外，儿童克隆病影响生长发育，患儿腹痛、厌食、稀便，属小儿“疳积”。儿童克隆病病因病机是胃肠积热，脾阴受损。成人克隆病病因病机是七情内伤，湿热内蕴，损伤气血。对不太严重、并发症较轻较少的克隆病，可以口服健脾丸、木香顺气丸、香连化滞丸等治疗按说明服用即可；小儿克隆病可以口服《局方》肥儿丸或《医宗金鉴，幼科心法要诀》中的肥儿丸。克隆病侵犯结肠直肠者，可参照溃疡性结肠炎的灌肠治疗法用中药灌肠治疗。给克隆病患儿灌肠时，剂量应是成人剂量的1/2或1/3。

　　15 肛周克隆病有什么特点？

　　肛周克隆病就是克隆病并发的肛周病变。肛周克隆病临床表现包括肛周皮肤的病变，肛门的狭窄，肛周的病变和直肠的病变四个方面。不论是哪个方面的病变，其特点都是慢性过程，不甚疼痛，反复发作，久治难愈，手术则伤口不易愈合，给患者的日常生活带来诸多不便。

　　另外，在临床上还有这样的情况，患者肛门病反复治疗而不愈，后来逐渐出现腹部和肠道症状，最终是克隆病。这种先表现在肛周，后表现在肠道的克隆病几乎百分之百地被误诊。

　　16 如何区别一般肛肠痛和肛周克隆病？

　　在我国，由于克隆病的低发病率、慢性过程和非特异性，最初几乎无一例外地将肛周克隆病都误诊为一般肛肠病。肛周克隆病和一般肛肠病最根本的区别就在于其中之一能否作出克隆病的诊断。内镜检查对克隆病的诊断是十分重要的，也是区别二者的唯一方法，如果肛门疾病者同时合并有肠道疾病就有可能是克隆病，原则上一定要做内腔镜检查。克隆病患者肛周病变先于肠道病变出现者，约占克隆病病例的10%左右，因此当肛周出现肉芽肿性溃疡，肛瘘有多个外口，肛缘皮赘硕大时，需要格外注意，因为这有可能是肛周克隆病。

　　17儿童克隆病什么特点？

　　儿童由于发育未成熟等原因，其克隆病有自己的一些特点，具体是：

　　(1)发病率很低，低于成年人，发病年龄多在3-13岁，男童多于女童，发病有起病急、病情危重的特点。

　　(2)病变可侵犯整个消化道，但80%还是在回盲部，临床症状随侵害部位的不同而不同，如侵犯胃、十二指肠时出现上腹I痛、吞咽困难、恶心等，侵犯小肠时出现弥漫性腹部压痛、消化吸收不良等，侵犯结肠时出现便脓血等。

　　(3)肠道组织学特点是，急性期以黏膜充血、水肿、浅表小溃疡为主，慢性期以瘢痕性狭窄、僵硬、近端结肠腔扩张、肠系膜增厚，淋巴结肿大为主。

　　(4)发育缓慢，性成熟延迟。由于病变部位在回肠或回盲部，影响了很多营养物质的消化和吸收，使小儿发育缓慢，性成熟延迟。

　　(5)肠道外并发症较多，克隆病患儿合并关节、肝胆、泌尿、皮肤、眼睛等系统病变比较多。小儿小肠广泛受到侵害时，大部分患儿还会合并有末端指骨杵状指。

　　(6)小儿克隆病无论是缓解期还是活动期，肠胰高血糖素均高于溃结，这一点有利于二者的鉴别，在活动期，90%的患儿血沉、C反应蛋白、血清黏蛋白升高；血清白蛋白降低。

　　18 肛周克隆病如何治疗？

　　肛周克隆病的治疗依病情的不同而不同，总的原则是以保守治疗为主。

　　(1)痔：克隆病发生内痔的不多；若并发内外痔，尽量保守治疗，若做手术，伤口很可能不愈合，保守治疗的方法是中药坐浴和外用栓剂或膏剂（具体用药参看相关内容）。

　　(2)肛门裂：肛门裂疼痛剧烈，但肛周克隆病之肛裂不要轻易手术，最好中西药联用，内服外洗配合。如内服西药甲硝唑，每0.2克，每日3次，配合服强的松龙，每次10毫克，每日3次，同时中药棱莪乳没汤坐浴，每日1次，坐浴后外涂肛泰软膏。如此治疗大多数患者都能有效。

　　(3) 肛门瘘和肛周脓肿：克隆病患者的肛瘘或肛周脓肿可以单独发生于肛门直肠，也可以与高位肠道病变共存。若克隆病肛瘘与肛周脓肿和高位肠瘘、脓肿共存，可以一并手术治疗；若是单发于肛门的瘘和脓肿，最好先使用抗生素、甲硝唑、中药内服如用仙方活命饮，等保守疗法，只要病情不恶化，尽量不要做手术。

　　(4) 肛门狭窄：很多克隆病患者存在轻度的肛门狭窄，一方面长期慢性腹泻，炎症刺激导致肛门狭窄，另一方面肛管溃疡，瘢痕增生，导致肛门狭窄。轻度肛门狭窄者可用热水或中药活血化瘀药如棱莪乳没汤坐浴以加强局部血液循环，消炎消肿，软化瘢痕，使症状减轻；严重肛门狭窄者，可在局麻下行扩肛术后用中药坐浴。

　　19 老年和儿童克隆病如何治疗？

　　老年克隆病一般起病缓慢，全身并发症罕见，以腹痛、腹泻、消瘦为主，治疗用药如前所述并要加强营养。儿童克隆病轻者口服甲硝唑，每日每公斤体重25-30毫克，若能配合中药保留灌肠药物及方法同溃结治疗更好；在此基础上补充维生素、铁剂、叶酸，纠正水、电解质紊乱；严重营养缺乏者，要由专业营养师给予全胃肠外营养。对伴有肠梗阻、肠穿孔、大出血等并发症者要及时进行外科手术。总之，儿童克隆病严重地影响患儿的生长发育，故要引起重视，到正规医院由专业医师进行综合治疗。

　　20 怎样用中药治疗肛周克隆病？

　　用中药治疗肛周克隆病，以中药坐浴为主，辅以膏剂或栓荆。根据肛周克隆病种类的不同在用药上也有一定的区别。

　　(1) 痔：单发内痔便鲜血者，把肛泰栓纳入肛中，每次2枚，每日2次，止血效果很好。单纯外痔发炎、水肿疼痛者，硝黄乳没毫汤加五倍子30克、明矾15克煎汤坐 浴，每日l剂，消肿止痛效果很好。若为混合痔肛门肿痛者，上法坐浴后用肛泰栓纳入肛中，还可外涂肛泰软膏或马应龙痔疮膏。

　　(2)肛门裂：肛门裂以痛为主，可用棱莪乳没汤坐浴以活血止痛，坐浴后用肛泰软膏或京万红软膏外涂裂口处即可。

　　(3)肛周脓肿和肛门瘘：脓肿初起未溃者，尽早内服仙方活命饮以消肿散结。对肛门瘘或脓肿破溃成瘘者，则应由专科医师进行换药，能使用《外科精要》生肌散换药更好，此时应内服甲硝唑、氧氟沙星等抗生素。

　　(4)肛门狭窄：棱莪乳没汤坐浴，法如肛裂。

　　21 克隆病预后如何？

　　无论是内科保守治疗还是外科手术治疗，克隆病都有较高的复发率。临床观察表明，手术后一半的患者在5年内复发，而手术后10年复发率达75%，手术后15年复发率高达91%。尽管如此，只要坚持治疗（包括再次手术），其复发率会逐渐降低。克隆病的病死率在5%-18%之间。

　　22 克隆病会发生癌变吗？

　　克隆病是可以发生癌变的，其发生结肠、直肠癌的危险因素与溃疡性结肠炎相同，克隆病肠道黏膜的不典型增生也被认为是癌前期病变，但其转癌率较溃疡性结肠炎低，在1.8%左右，20年以上病程者转癌率为2.8%。克隆病癌变在性别上无差异。克隆病左半结肠、肠道瘘管处和炎症狭窄处是癌肿好发部位。

　　23 如何预防克隆病？

　　由于克隆病的病因尚不清楚，所以目前还缺乏有效的具体预防方法。根据流行病学的调查结果，遗传、白领职业、抽烟、口服避孕药与克隆病有一定关系。因此，戒烟限酒、体育煅炼、尽量不服用避孕药等对预防本病可能有帮助。