什么是"颅内动脉瘤"

　　【概述】 颅内动脉瘤为颅内动脉局部的异常扩张，是自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，据统计颅内动脉瘤约占自发性蛛网膜下腔出血的70-80%。

　　【病因】

　　1.先天性动脉瘤，最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。颅内动脉瘤多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。湖南省人民医院神经内科余翔

　　2.后天因素，与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。

　　3.感染性动脉瘤，又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。

　　4.外伤性动脉瘤，又称假性动脉瘤，占0.5%左右。

　　【诊断要点】

　　凡疑为颅内动脉瘤时，原则上应尽快诊断。

　　1.未破裂的动脉瘤除巨大动脉瘤因占位可引起颅内压增高或神经受压症状体征外，一般没有症状体征。

　　2.病史 破裂出血往往是动脉瘤的首发症状，且是突然起病，有剧烈头痛、恶心、呕吐。并应了解意识障碍及其程度，有无上眼睑下垂、复视、眼球偏斜，有无一侧肢体无力。并可因并发急性脑积水出现颅内压增高。4d后因继发脑血管痉挛而使病情加重。或再出血而使病情加重甚至死亡。

　　3.神经系统检查有无脑膜刺激征，查视力、视野和眼底，有无动眼、滑车、外展神经麻痹与一侧前额部感觉减退，有无偏瘫、失语和精神症状，有无颅内压增高和小脑幕切迹疝体征。

　　应根据病史体检，对颅内动脉瘤按Hunt和Kosnik进行病情分级：

　　 0级：未破裂的动脉瘤。

　　Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。

　　Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。

　　Ⅲ 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。

　　Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、半昏迷和颅内压增高表现。

　　Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。

　　4.腰椎穿刺如病情允许应进行腰椎穿刺检查，可见脑脊液呈均匀一致血性。

　　5.CT或MRI（MRA）检查 在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可进一步帮助判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。巨大动脉瘤，可见占位病变，增强扫描可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影或呈边界光滑的均匀一致增强。

　　MRI或MRA，T1加权像可见低信号的流空征象，巨大动脉瘤可见边缘光滑的高信号或环影高信号中间有混杂信号。

　　6.脑血管造影

　　（1）造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅲ级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。Ⅳ~Ⅴ级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。

　　（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血管造影）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。

　　（3）多发动脉瘤占15%~20%，其中破裂动脉瘤的征像是：①动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。

　　7.鉴别诊断应与高血压性脑出血、脑血管畸形、脑底血管异网症、颅脑损伤和颅内肿瘤等鉴别。

　　8. 脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%~50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10~15d消退。

　　（1）分型：1977年Saito等将Pool和Pott对脑血管痉挛的分类加以改良后分为3型：①Ｉ型：广泛而弥漫的脑血管变细，范围涉及颈内动脉、大脑中动脉与大脑前动脉的近段，血管呈线状纤细；②Ⅱ型：广泛性或多支脑动脉的细狭，呈节段性狭窄；③Ⅲ型：动脉细狭只限于动脉瘤的邻近动脉分支。

　　（2）分级：1984年Auer将脑动脉痉挛分为3级：①Ⅰ级：局部血管痉挛范围不到50%；②Ⅱ级：局部血管痉挛范围超过50%；③Ⅲ级：弥漫而广泛的血管痉挛。

　　（3）临床表现：严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血4d后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。

　　9.颅内动脉瘤再破裂出血的诊断颅内动脉瘤首次破裂出血后，1个月内有18%~30%发生再出血。死亡率为20%~50%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。

　　10.并发颅内压增高与急性脑积水的诊断颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。

　　（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。

　　（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。

　　（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。

　　（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。

　　当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。

　　颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。

　　【处理】当今由于显微神经外科技术的发展与麻醉的进步，大大提高了手术的成功率，降低死亡率和残废率，对颅内动脉瘤都主张积极进行手术治疗。由于DSA（数字减影血管造影）的出现，导管、栓塞材料与插管技术的迅速发展，在有条件的单位，对颅内动脉瘤也主张行血管内栓塞治疗。除上述两方面外，对颅内动脉瘤的非手术疗法也不可忽视，尤其对破裂出血的颅内动脉瘤应积极地使用三降（降血压、降颅压、降温）、二抗（抗纤溶与抗脑血管痉挛）及一引流（脑室外引流）等措施。

　　1.手术治疗

　　（1）手术治疗的目的：其目的有二：①防止或减少动脉瘤出血的机会；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。

　　（2）手术方式：分直接手术与间接手术两类：①直接手术系指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧枝循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧枝循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧枝循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。

　　（3）手术时机的选择：选择恰当的手术时机对手术的成败具有重大关系，主要取决于：①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属Ⅰ、Ⅱ级的病例不需等待而尽早手术；Ⅲ级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；Ⅳ、Ⅴ级病例，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术；②脑血管造影听见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但Yasargil并不主张这样；③颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术；④脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。

　　2.血管内栓塞术属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。

　　（1）适应证：适于行血管内治疗的颅内动脉瘤为：①手术探查夹闭失败；②患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术；③动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大；④因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤；⑤某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤；⑥患者不愿接受手术。

　　（2）术前准备：①颅内动脉瘤破裂出血后，在等待手术时，应酌情对患者采取降血压、降温、降颅压、抗脑血管痉挛、抗纤溶和脑室外引流等治疗措施，积极创造条件，争取实施血管内栓塞治疗；②其它准备：有癫痫病史者，术前抗癫痫，术前酌情行头颅CT、MRI、MRA检查，血尿常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部透视，心脑电图等检查。术前禁食，行碘过敏试验、穿刺部位备皮及留置导尿。

　　（3）方法：目前采用的方法有：①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧圈（MDS）、电解铂金微弹簧圈（GDC），经微导管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDS、GDC为最好、安全可靠。②可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下，先用每毫升含碘180mg的非离子造影剂充盈球囊，经血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等量的永久性栓塞剂――球囊充填剂（HEMA）将动脉瘤永久闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、基动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内前后交通动脉侧枝循环良好，患者又能耐受闭塞试验时，也可用可脱性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动脉。

　　（4）血管内栓塞术后处理：①术后摄头颅正侧位平片，了解球囊与微弹簧圈情况，以便与日后复查比较；②给予钙离子拮抗剂尼莫通防治脑血管痉挛；③应用抗生素防治感染：④应用脱水剂（如20%甘露醇）及肾上腺皮质激素防治脑水肿；⑤酌情静脉输液，术后6h可进易消化食物。

　　3.非手术治疗

　　（1）适应证：非手术治疗适用于：①急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；②病情严重的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；③动脉瘤位于手术不能达到的部位；④拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。

　　（2）非手术治疗包括：①患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；②严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；③加强护理，预防各种并发症；④用导泻剂防止便秘；⑤有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；⑥血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；⑦止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；⑧抗脑血管痉挛的治疗；⑨防治脑积水的措施。

　　4.治愈标准

　　（1）经治疗后，动脉瘤消失。

　　（2）神经系统症状恢复或稳定，再无蛛网膜下腔出血。

　　（3）生活基本自理。

　　5.好转标准经治疗后症状好转，尚遗留智能减退及瘫痪等神经系统症状。生活基本自理或尚需照料