椎管内肿瘤

    发布时间:2015-10-31   来源:中华康网   
1.概述
椎管内肿瘤,又称为脊髓肿瘤,包括发生于脊髓本身及椎管内与脊髓临近的各种组织(如神经根、硬脊膜、血管、脂肪组织、先天性胚胎残余组织等)的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。椎管内肿瘤可压迫脊髓和神经,引起肢体运动和感觉障碍。
2.病因及分类
原发脊髓肿瘤每年每10万人口发病2.5人。男女发病率相近,但脊膜瘤女性多见,室管膜瘤男性多见。胸段脊髓发生率较高,但按各段长度比例计算,发生率大致相同。椎管内肿瘤的性质,成人以神经鞘瘤最多见;其次是脊膜瘤;余依次为先天性肿瘤、胶质瘤和转移瘤。儿童多为先天性肿瘤(皮样囊肿、上皮样囊肿及畸胎瘤)和脂肪瘤;其次为胶质瘤;第三位是神经鞘瘤。北京大学第三医院神经外科王振宇
3.症状及危害
椎管肿瘤的一般临床表现
脊髓位于椎管内,呈圆柱形,全长约42-45cm。自上而下共分出31对脊神经根;颈段8对,胸段12对,腰段5对,骶段5对,尾神经1对。脊髓是肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢,将身体各部的活动与脑的各部分活动密切联系的中间单位。脊髓病变引起的主要临床表现为:运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍和植物神经功能的障碍。主要表现为肿瘤所在平面的神经根损害及该水平以下的锥体束受累的症状和体征。
  (1)神经根性疼痛:为神经根或硬脊膜的刺激所致。部位较固定、常局限于一处并沿受累神经根分布区放射,性质如刀割针刺或烧灼样,常呈间歇性发作,在用力咳嗽或打喷嚏时加重或诱发。
  (2)感觉障碍:表现为受损脊髓平面以下的感觉减退或感觉异常(麻木或蚁走感)。
(3)运动障碍:颈髓病变可出现四肢肌力减弱;胸腰段损害表现为下肢无力、肌张力增高及病理反射阳性等;腰骶段病变表现为马尾神经受损体征、肌张力及腱反射低下等;部分患者可伴有肌肉萎缩。
(4)直肠和膀胱功能障碍:表现为括约肌功能损害,便秘、小便急促甚至大小便失禁。
椎管肿瘤按部位可以分为:髓内肿瘤及髓外肿瘤。其中髓外肿瘤包括髓外硬膜下肿瘤及硬膜外肿瘤。
(一)髓内肿瘤 脊髓内肿瘤主要为星形细胞瘤及室管膜瘤,约占全部脊髓肿瘤的20%。髓内肿瘤常侵犯多节段脊髓,累及后根入髓区可引起根性痛,但较少见。多能见有肌萎缩,肌束震颤,锥体束征出现较晚,多不显著。括约肌功能障碍可早期出现,脊髓半切综合征少见,脑脊液改变多不明显,压颈试验多不显示蛛网膜下腔梗阻。
  (二)髓外肿瘤 包括硬膜下及硬膜外肿瘤。前者常见的是神经鞘瘤(包括神经纤维瘤)、脊膜瘤,约占全部脊髓肿瘤的55%。后者占25%。髓外肿瘤累及脊髓节段一般较少。多无肌肉萎缩,但马尾区肿瘤晚期下肢肌萎缩明显。括约肌障碍多在晚期出现,常有脊髓半切综合征,脑脊液改变出现较早,压颈试验多显示蛛网膜下腔梗阻,阻塞越完全,蛋白增高越显著。
  神经定位体征:这里是指纵向定位,即不同节段病变的神经系统体征。
    (一)颈椎管肿瘤 上颈髓区病变可有枕、颈区痛及感觉异常。病变节段以下可有痉挛性四肢瘫,肱二头肌腱反射亢进。第5颈髓病变可致三角肌、肱二头肌,旋后肌萎缩性瘫。感觉障碍延伸至臂外侧,肱二头肌及旋后肌反射消失。第6颈髓病变致肱三头肌及腕伸肌瘫,部分性垂腕,相应皮节以及有感觉障碍。第七颈髓病变出现腕屈肌和指屈指伸肌瘫,感觉障碍涉及臂中线偏尺侧。第8颈髓病变引起手内在肌萎缩性瘫,爪形手畸形,可有Horner征,感觉障碍累及臂内侧,第4、5指。
  (二)胸椎管肿瘤 临床定位通常依赖感觉障碍水平,难以凭借肋间肌力判断。下腹肌瘫痪,上腹肌正常可出现Beevor征,即患者、仰卧,对抗胸部所加阻力坐起时,脐向上移动。下腹壁反射消失。可有明显的胸腹部束带感。
  (三)腰椎管肿瘤  累及第1、2腰髓会引起提睾反射丧失。第3、4腰髓病变,未累及马尾神经根时,股四头肌减弱,膝反射消失,而跟腱反射亢进,踝阵挛出现。该水平马尾神经受累引起小腿驰缓性瘫痪,膝踝反射消失。如果脊髓马尾同时受累可表现为一侧小腿痉挛瘫,另一侧驰缓性瘫痪。
  (五)圆锥和马尾区 早期症状可有腰痛,鞍区及下肢痛或麻木,常被诊断为坐骨神经痛。括约肌功能障碍出现较早。可出现下肢驰缓性瘫痪,肌萎缩,足下垂,腰骶皮节特别是鞍区可有感觉丧失,偶尔出现腰骶、臀、髋或足跟溃疡。
  
4.辅助检查
(1)X线脊柱平片: 脊柱X线平片常用正、侧位和双斜位检查,有30%~40%的椎管内肿瘤可引起相应节段椎骨骨质的改变,包括椎管直径增加,椎弓根变窄;根间距增大;椎间孔扩张;椎体后缘受压吸收、椎体及邻近骨质吸收和破坏、椎管内钙化斑及椎旁软组织(肿瘤)影。以椎间孔和椎弓根改变最常见。
(2)CT扫描检查:CT平扫的诊断意义不大,静脉注射增强对比剂可清楚显示肿瘤影像。椎管造影CT扫描(CTM):髓内肿瘤表现为脊髓增粗、蛛网膜下腔变窄;髓外硬脊膜下肿瘤显示脊髓移位、变形,蛛网膜下腔在肿瘤侧明显扩大,在肿瘤对侧变窄;硬脊膜外肿瘤显示脊髓移位、变形及双侧蛛网膜下腔变小。
(3)脊髓磁共振(MRI)检查:这是目前最有诊断价值的辅助检查方法。不仅能从矢状位、冠状位、轴位三个方向立体观察病变,对病变进行精确定位,还能观察到病变与脊髓、神经、脊柱骨性结构的关系。经过注射顺磁性造影剂Gd-DTPA后,根据某些肿瘤自身的影像学特点就能作出定性诊断,这样术前就能对肿瘤做出定位诊断,甚至可确定部分肿瘤的性质,对手术方法的选择及综合治疗帮助很大。

5.应与那些疾病相鉴别
(一)其他神经外科疾病
1.脊髓空洞症:其临床表现与脊髓髓内肿瘤类似,在MRI上,由于某些髓内肿瘤可继发脊髓空洞形成,故有时会发生误诊。(1)脊髓空洞症有典型浅、深感觉分离症状,常伴有Chiari畸形或其他颅颈交界处畸形;MRI上脊髓空洞多位于脊髓中央、形态规则、空洞壁较光滑,无肿瘤结节影可见;而脊髓髓内肿瘤伴发脊髓空洞的患者,具有典型痛、触觉分离性障碍者少见,罕有伴发Chiari畸形和其他颅颈交界处畸形,MRI上肿瘤继发的脊髓肿瘤性空洞多偏中心存在,形态不规则,空洞壁欠光滑,在平扫及增强MRI上,均可见肿瘤影。
2.脊髓血管畸形:(1)脊髓血管畸形大多突然起病,而肿瘤患者多缓慢发病;(2)在MRI上,脊髓血管畸形一般不伴有脊髓空洞或仅伴有细小的长管状空洞,若注射Gd-DTPA后扫描,无强化肿瘤影;(3)在出血病例的随访MRI上,脊髓粗细因出血被吸收而渐趋正常,而在脊髓髓内肿瘤时,则常伴有继发空洞形成,在增强MRI上,可见强化的肿瘤影,脊髓增粗与肿瘤异常信号影持续存在;(4)如行脊髓血管DSA,脊髓血管畸形可在病灶内显示单根血管,以及动静脉瘘及异常回流静脉的存在。
(二)骨科退变性疾病
1.颈椎病:也有颈肩部疼痛及感觉异常等表现,但感觉障碍平面往往不规则,少见有括约肌功能障碍。X线平片或MRI扫描显示颈椎骨质增生或有椎间盘脱出。
2.腰椎间盘脱出:青、壮年多见,患者多有腰部外伤史,以腰L4-5或L5-S1椎间盘脱出最常见。患者有单侧坐骨神经痛,直腿抬高试验阳性,直立或活动时疼痛加重,卧床休息后疼痛减轻。脊柱有代偿性侧弯。脊柱X线平片可见椎间隙变窄;MRI特征性地显示椎间盘呈鸟嘴状向后突出或髓核脱入椎管内而使神经根受压。
(三)神经内科疾病:
1.多发性硬化:患者症状波浪形进展,激素治疗有效,除了仔细询问病史和查体,以了解病程呈波浪式进行性加重和发现感觉障碍外,还在于临床医师的高度警惕性,对疑诊患者进一步作MRI。
2. 肌萎缩性侧索硬化:病变主要累及脊髓前角细胞、延髓运动神经核及椎体束。因此以运动障碍为主,一般无感觉障碍。早期可有根痛,其特征性表现是上肢手部肌肉萎缩和舌肌萎缩,严重者有构音困难。病变以上运动神经元为主时,腱反射亢进。蛛网膜下腔无阻塞,脑脊液常规、生化检查正常。
3.脊髓蛛网膜炎:患者存在结核性脑膜炎史或病前感染发热史,病程较长,脊髓受累范围广而不规则,症状多样化,CSF中蛋白质轻度增高和白细胞增多,以及MRI上脊髓呈轻、中度增粗,而无明显脊髓空洞形成,增强MRI上病灶无强化时,需考虑脊髓蛛网膜炎诊断。
4.急性脊髓炎: 起病较急,常有全身不适、发热、肌肉酸痛等前驱症状。脊髓损害症状往往骤然出现,数小时至数天内便发展到高峰。受累平面较清楚,肢体多呈弛缓性瘫痪,合并有感觉和括约肌功能障碍。脊髓蛛网膜下腔无阻塞,脑脊液白细胞数增多,以单核及淋巴细胞为主,蛋白质含量亦有轻度增高。若细菌性所致者以中性粒细胞增多为主,蛋白质含量亦明显增高。MRI除可见脊髓肿胀外,无脊髓压迫征象,由于急性脊髓炎在4~6周内病变呈进行性发展,故发病6周左右复查,可见脊髓病变范围缩小,信号强度减低。

6.治疗方式及适应症
对椎管内肿瘤的手术治疗,在1887年Gowers和Horsley首先开展,手术属探察性质。随着先进诊断技术及手术操作技术的发展,脊髓肿瘤手术效果明显提高,与颅内肿瘤不同,约3/4椎管内肿瘤属良性病变,如能早期做到肿瘤全切,其预后良好。对恶性肿瘤,经过手术切除大部分肿瘤并做充分的减压、并辅以术后放疗,也可获得一定时期的缓解。所以,外科手术是治疗椎管内肿瘤的绝对手术指征。
(一) 手术指征:存在神经系统受损的症状体征、放射学检查肿瘤定位明确,无手术禁忌证的椎管内肿瘤患者,均适宜手术治疗。
(二)手术时机:原则上讲,对于髓外肿瘤,一旦诊断明确,即应尽快手术;脊髓髓内肿瘤患者,也宜尽早、在神经系统功能进展至中度障碍前施行手术。此外,手术时机还应参照肿瘤的病理性质、部位与大小,以及患者的年龄、症状、全身状态和患者家属的意愿等共同商定。
(三)手术入路:绝大多数椎管内肿瘤,取后正中入路即可;对于少数巨大的椎管内外肿瘤,需联合胸外科、骨科、泌尿外科、妇产科等医师行同期同台手术切除。
1. 全椎板切除时,既要有相对宽的椎板切除,以充分显露,又应尽可能不损伤两侧小关节突,以保持脊柱的稳定。
2. 当肿瘤位于一侧时,可取选择性半椎板切除人路;
3. 对于病变范围较广、特别是儿童患者,宜作椎板成形术,或脊柱固定融合术。

7.预后
椎管内肿瘤的预后取决于肿瘤的性质、生长部位、脊髓受压的程度、时间和患者的一般状况。一般来说,肿瘤所在的节段越高,神经功能损害的范围越大.预后就相对较差。
高颈段肿瘤易合并呼吸肌受累,并发呼吸无力及肺部炎症;腰骶部肿瘤易合并括约肌功能障碍,发生尿潴留、泌尿系感染:肿瘤分化好,异型性小者预后好;压之,肿瘤分化差,异型性大者预后差。脊髓受压的时间长短和功能障碍的程度也密切相关,受压时间越短,治疗越早者效果越好,反之则效果差。对慢性受压者,脊髓能部分发挥其代偿功能,所以预后较急性压迫者为好。肿瘤部位,髓内肿瘤预后差,胸段肿瘤治疗效果差,颈段肿瘤治疗效果好。患者术前的一般状况及神经系统功能状态。当脊髓功能完全障碍超过半年以上者,即使压迫病变能完全解除,其功能恢复亦不满意,但亦有个别病例完全瘫痪已一年以上,手术解除压迫后,脊髓功能仍获得相当程度的恢复。

8.专家观点
1. 脊髓脊柱肿瘤的治疗是神经外科专业的重要内容,显微外科手术是治疗脊髓脊柱肿瘤的主要手段。准确的定位、精细的显微外科技术、术中电生理监测是成功治疗脊髓脊柱肿瘤的关键。
2. 脊髓组织非常娇嫩,脆弱,损伤后不易恢复。需要术者有熟练、精细的显微神经外科技术。不当的手术操作极易造成的脊髓、神经根副损伤,加重患者的神经功能障碍,且术后恢复困难。所以,对于罹患脊髓肿瘤的患者,尽可能寻找有资质及丰富诊疗经验的医疗单位就医。
3. 髓内肿瘤因其部位特殊,手术治疗风险大,手术时操作应细致、轻柔,即使轻微损伤也能造成其节段以下的严重功能障碍,术后出现截瘫等严重合并症,治疗时机选择上存在着一些分歧。一些学者主张在髓内肿瘤出现严重神经功能障碍时再进行手术。而最近的主流观点则认为发现髓内肿瘤后就应当早期进行手术切除是积极的治疗方法。依靠丰富的操作经验及电生理监测技术能够大大降低早期手术的风险。
4. 多节段脊髓肿瘤椎板切除术后的脊柱生物力学问题目前仅为为数不多的脊髓外科专家所关注。对于长节段、未成年、累及C2及胸腰段的脊髓肿瘤患者,应格外警惕,在术中骨结构切除范围方面应特别注意,必要时行选择性椎板切除或椎板成形术。

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