脑室-腹腔分流术是治疗儿童脑积水的成熟手术方案，但手术并发症的发生率仍很高。目前脑室镜第三脑室底造瘘术（EVT）已成为非交通性脑积水的一线治疗方案，尤其是2岁以下儿童脑积水，由于脑室及周围解剖结构异常，脑脊液吸收功能尚未成熟，且术后易出现并发症，故不建议应用ETV进行治疗。

　　非交通性脑积水齐齐哈尔市第一医院神经外科胡永珍

　　1.1   中脑导水管狭窄伴脑积水

　　 中脑导水管狭窄包括原发性和继发性导水管狭窄。原发性中脑导水管狭窄导致脑积水是ETV最常见的适应证。ETV治疗导水管狭窄引发的脑积水手术成功率约68%。 手术成功的前提条件是下游蛛网膜下腔脑脊液循环通畅，术前MRI排除其他部位梗阻，可有效降低手术失败率。继发性导水管狭窄主要由导水管周围肿瘤压迫导致。对此类病人最佳手术方式目前尚有争议，但首先实施ETV缓解脑积水并取标本送检，病理已获大多学者提倡和接受。ETV对此类继发性中脑导水管狭窄伴发脑积水的手术成功率为80%。目前中脑导水管狭窄所致的脑积水是应用ETV的最常见疾病。

　　1.2   颅后窝肿瘤伴脑积水  

　　研究表明约80%颅后窝肿瘤伴有脑积水，其中伴脑积水的病人中25%-30%的病人在肿瘤切除术后仍需进一步处理进行性恶化的脑积水症状。这类脑积水应在颅后窝肿瘤切除前、切除中或切除后处理，目前尚无统一标准。笔者认为ETV虽不能解决所有病人的术后脑积水症状，但该手术可有效预防术后由于脑水肿发生的急性脑积水，且可明显降低外引流所造成的脑脊液感染与过度引流的概率，所以在肿瘤切除术前实施ETV解除脑积水是必要的。另外，颅后窝肿瘤伴脑积水时，先进行ETV缓解脑积水还可降低颅内压，为手术操作提供更大的操作空间，从而降低手术难度。

　　1.3   第四脑室出口梗阻导致脑积水  

　　Dandy-Walker综合征是导致出口梗阻最常见的疾病之一。脑室-腹腔分流术和ETV是治疗Dandy-Walker综合征的常见手术方法。但传统分流术后产生的分流管相关并发症（如引流管移位，断裂，感染等）发生率较高，严重影响术后效果。近年来ETV被用于治疗Dandy-Walker综合征并取得令人满意的效果。

　　1.4   脑室内肿瘤合并脑积水  

　　在治疗此类疾病方面，神经内镜技术最大优势是在治疗脑积水降低颅内压的同时又可获取组织标本进行病理学检查。对于放化疗敏感的肿瘤，术后可直接进行放化疗最大程度避免开颅手术带来的创伤。

　　交通性脑积水

　　目前把交通性脑积水作为ETV的手术指征仍存在很大争议，但许多学者已尝试应用ETV来治疗交通性脑积水，且获得积极成果。其机理目前尚不明确。

　　2.1   正常颅压性脑积水 

　　虽然大多国际治疗指南认为对于正常颅压性脑积水，应先进行脑脊液释放试验，如果症状缓解，建议进行脑室-腹腔分流术。但近年随着ETV的推广应用以及其微创、并发症发生率低的特点，越来越多学者采用ETV治疗正常颅压性脑积水，并取得满意疗效。笔者认为尽管ETV并非正常颅压性脑积水公认的首选治疗方式，但随着人们对该术式认识的不断加深，以及对正常颅压性脑积水形成机制的进一步了解，不可否认ETV在治疗正常颅压性脑积水方面发挥着越来越重要的作用，对于不适合进行脑室-腹腔分流术的病人提供了不可或缺的治疗方式。

　　2.2    继发性出血感染后交通性脑积水

　　对出血或感染后脑积水来说其治疗十分棘手，由于脑脊液生理性状发生变化导致脑室-腹腔分流术术后感染和堵管等并发症的发生率急剧增高。ETV无疑为此类病人提供了一种较安全的治疗方式。研究证明：对于颅内结核导致的脑积水，ETV的手术成功率为65%-68%。同时研究也指出当炎性刺激导致乳头体难以辨认或第三脑室底变厚时，ETV的成功率会明显降低，所以术者在术前对这些结构的客观评估显得尤为重要。

　　小儿脑积水

　　2岁以下儿童脑积水的治疗备受争议，既往多数学者认为2岁以下儿童脑积水不适合使用脑室镜治疗，因为其并发症发生率、致残率和致死率均较高，其原因可能是小儿脑脊液吸收功能尚不健全。也有学者把此年龄界定为1岁或6个月，说法不一。但近年许多学者通过大宗病例对照分析，认为小儿脑积水治疗成功的关键因素不是年龄，而是病因。所以笔者认为，只要严格按非交通性脑积水这一适应证选择手术病人，即使2岁以下儿童大部分情况下也可通过神经内镜技术获得良好预后，但病儿年龄也是术者需考虑的因素，对于3个月以下的病儿仍应慎重手术，但此观点仍需大量临床资料数据进行验证支持。

　　脑积水病因与ETV预后有关，根据手术成功率把脑积水病人分成3组：第一组手术成功率＞75%， 其中包括脑导水管硬化引发的脑积水，肿瘤、囊肿和感染等疾病造成第三脑室出口阻塞引发的脑积水，四叠体区、松果体和丘脑区病变引发的脑积水，分流术无效的脑积水。第二组手术成功率50%-75%， 脑脊膜膨出引发的脑积水（分流术后无效），第四脑室出口闭塞引发的脑积水（包括肿瘤、囊肿、炎症和出血或者其他原因），Dandy-Walker综合征与裂脑综合征。第三组手术成功率＜50%， 其中包括感染或出血后脑积水，脑脊膜膨出引发的脑积水（未进行分流术）。由此可见ETV术治疗脑积水已不仅仅局限于非交通性脑积水领域，而在其他类型脑积水领域也取得满意效果。ETV的微创性以及最大程度模拟脑脊液生理循环的特点是该技术得到广泛应用和认可的重要因素。ETV无疑以其高成功率，低并发症，远期疗效确切等优点成为脑积水的重要治疗手段之一。