任胜强 桑乾宏 方建军 袁鹤胜 刘星明 杨明 邬旭明 蔡雅富

　　解放军第113医院南京军区腔内泌尿外科中心  浙江宁波315040

　　摘要：目的 比较微创经皮肾输尿管镜取石术（mini-PCNL）与经尿道输尿管镜取石术（URL）治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效。方法 182例输尿管上段嵌顿性结石病人中95例采用mini-PCNL治疗，87例采用URL治疗，共24例接受ESWL辅助治疗。结果 mini-PCNL组术1月清石率100%，URL组术1月清石率92%。结论 与URL相比，mini-PCNL技术处理输尿管上段嵌顿性结石更为优越。中国人民解放军第113医院泌尿外科任胜强

　　关键词：经皮肾输尿管镜取石术；输尿管镜；输尿管结石

　　中图分类号：R6669.4                  文献标识码：B

　　为探讨输尿管上段嵌顿性结石微创治疗的方法，自2002年8月―2004年12月，我科分别采用微创经皮肾输尿管镜取石术（mini-PCNL）及经尿道输尿管镜取石术（URL）共治疗182例，并比较两种治疗方法的临床效果，现报告如下。

　　1.临床资料和方法

　　1.1临床资料

　　采用输尿管上段嵌顿性结石的标准为：结石大于1.0cm ，形状多不规则，经B-超检查示中、重度肾积水，或静脉尿路造影（IVU）肾不显影；部分有1~3次体外冲击波碎石术（ESWL）治疗史，结石或无明显变化，或仅极少排出。经皮肾输尿管镜取石术（mini-PCNL）组95例，男74例，女21例；年龄16-65岁，结石最大2.0×3.5cm；经尿道输尿管镜取石术（URL）组87例，男59例，女28例；年龄25-73岁，结石最大1.2×2.6cm。

　　1.2治疗方法 mini-PCNL组:硬膜外麻醉后，患者取截石位，在输尿管镜下患侧插入F5输尿管导管至结石下方或跨过结石肾盂（多难成功）；取俯卧位，腹部垫一小枕，输尿管导管内注入38%泛影葡胺后在C-臂机配合下定位穿刺点，一般在肩胛线-腋后线之间，第11肋间或12进肋下进针，见液体流出后退出针芯，置入导丝成功后沿导丝用F8筋膜扩张器扩张穿刺通道，扩至F16后留置F16 peel-away鞘，在液压泵冲洗下，F8/9.8输尿管镜进入输尿管上段找到结石，以气压弹道或钬激光碎石器将结石击碎、冲洗、取出，伴有息肉予钳夹或消融一并取出，最后留置F7双“J”管及F14肾造瘘管。

　　URL组: 硬膜外麻醉后，患者取截石位，Wolf  F8/9.8或F7/8.5输尿管镜经尿道、膀胱沿导丝进入输尿管至结石下方，以气压弹道或钬激光碎石器将结石击碎至0.3cm以下、伴有息肉予钳夹或消融，可取出较大碎石（输尿管腔细小者，进出较紧时不勉强），最后留置F5-7双“J”管。

　　2结果

　　mini-PCNL组3例因输尿管粘连成角进镜失败（其中1例改开放手术，2例再行经尿道输尿管镜术获成功）；1例结石游走至一肾盏内始终未能找到，经肾微造瘘术后改ESWL治愈，手术成功率为98%（93M95）。术后出现高热、重度血尿2例均经保守对症治疗后治愈，术中发现肾盂癌1例，病理证实后予常规手术处理。并发症发生率4.2%（4M95），1月后复查B超或X片示清石率为100%。

　　URL组24例有较大碎石返流至肾内致残留，经ESWL  治愈，2例输尿管穿孔改开方手术，3例输尿管严重迂曲输尿管镜不能上行者改行mini-PCNL成功，手术成功率为94%（82M87）。并发症发生率5.7%（5M87）1月清石率为92%。表1、2显示两组治疗经过、疗效及术后并发症情况。

　　表1    mini-PCNL组与URL组效果比较

　　组别  例数  结石游走  改开放手术  PCN，URL互改  术后ESWL  处理同侧肾结石 1月清石率 

　　PCN  95     1        1        2          2              1 8      100%

　　URL  87    24        2        3          24              0       92%

　　表2    mini-PCNL组与URL组手术并发症比较

　　组别   例数   肾绞痛      重度血尿   高热    输尿管穿孔   发现肾盂肿瘤

　　PCN  95      0          2        2        0         1

　　URL  87      1          1        1        2         0

　　3讨论

　　ESWL、PCN及URL三大技术的广泛应用，已可使95%以上的输尿管结石病人免除开放手术[1]，但多数输尿管上段嵌顿性结石常有息肉包裹或狭窄形成，ESWL效果往往欠佳，成功率在40%以下[2]，即使结石破碎也因粘附输尿管壁不能排出，而采用PCN、URL二种技术进行治疗多能成功取石，URL相比PCN更为微创，易被病人接受，但其主要缺点是行气压弹道或钬激光碎石时结石易移位，碎石可返流至肾盂、肾下盏，往往冲击力更大气压弹道较或钬激光碎石更易导致结石返流；由于输尿管上段移动性大、迂曲等情况，术中可能无法上镜至结石位置，在进行取石及处理息肉反复进出输尿管易致水肿、出血、损伤、穿孔、撕裂、断裂及剥脱等并发症[3]，对于附壁残留的结石难以彻底取尽，所以清石率较低；术后进行ESWL补充治疗病例较多，本组达27.6%(24M87)。与经尿道输尿管镜相比，李逊mini-PCN技术处理输尿管上段嵌顿性结石具有以下优越性[1]，我们有如下体会。

　　1、肾穿刺及建立操作通道较容易。由于本组病人均具有不同程度的肾积水，使得肾穿刺变得容易成功,熟练者可达“一针见尿”的效果。

　　2、清石效果好且可有效处理同侧肾结石[4]。采用F16剥皮鞘，顺行进镜，肾瘘通道宽大，操作角度大，减少输尿管损伤。压力灌注泵水流可控性好，视野清晰，对附壁粘连的结石处理较为彻底。还可同时处理肾脏各处的结石，尽可能减少结石残留，清石率可达100%。

　　3、并发症少。肾穿刺微造口创伤小，引流通畅，术中术后出血、绞痛、发热等并发症较少， 一般可经保守疗法治愈。

　　4、同时处理肾盂输尿管病变。PCN可术中检查输尿管、肾盂及肾盏，本组一例合并肾结石病人发现肾盂肿瘤，即予根治性切除，还可对多发息肉予钬激光消融。

　　总之，微创经皮肾输尿管镜取石术处理输尿管上段嵌顿结石的技术，具有创伤小、操作简单，并发症少，病人恢复快的优点，尤其是合并同侧肾结石的病人，mini-PCNL可作为首选治疗手段。

　　参考文献：

　　[1]  李逊，何朝晖，曾国华等。上尿路结石的现代治疗方法探讨（附5178例报告）[J]。临床泌尿外科杂志，2004，19：325-327.

　　[2]  Daniel J, Painter, Francis X, et al. New concept in the treatment of ureteral calculi [J].Current Opinion in urology, 2001,11:373-378.

　　[3] Kourambas J. Dose a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?[J].J Urol,2001,165:789-791.

　　[4]  Lahme S, Bichler KH, Strohmarie WH, et al. Minimally invasive PCNL in pacients with renal pelvic and calceal stone[J].Eur Urol,2001,40:619-624

　　[1] 收稿日期：2007-01-16    收回日期：2007-03-18

　　作者简介：任胜强(1962-)，男(汉族)，主任医师，研究方向：腔内泌尿外科，Email:rshengqiang@163.com