华法令抗凝：您需要知道哪些事儿

　　------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科韩庆奇

　　上海长海医院胸心外科

　　中国人民解放军胸心外科研究所

　　上海市成人心血管疾病临床医学中心

　　韩庆奇

　　人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科治疗的重要方法之一。目前世界上主要有两种人工心脏瓣膜：生物瓣和机械瓣。一般而言，生物瓣置换术后，如果没有房颤，只需要华法令抗凝治疗3-6个月即可；而机械瓣则需要终生华法令抗凝治疗。我国是世界上最大的风湿性心脏瓣膜病大国，拥有世界上最多的风湿性心脏瓣膜病患者。风湿性心脏瓣膜病一般都在中年发病，鉴于生物瓣使用寿命的问题，绝大多数患者需要置换机械瓣。这样一来，华法令抗凝就是每一位术后患者必须面对，而且必须谨慎面对的一个问题！如果抗凝不当，其后果是非常严重的。不过，您也不必担心，只要您按照专业的指导去做，99%的患者都是安全的。

　　如果您恰恰是一位机械瓣瓣膜置换的患者，请您看看，关于华法令抗凝：您需要知道哪些事儿？

　　关于凝血功能

　　凝血功能是地球生物进化过程中逐步建立起来一种非常重要的自我修复机制。可以毫不夸张的说，没有凝血功能，人类是无法存在到今天的。正常情况下，血液在血管内流淌，既不出血，也不凝固。一旦血液离开心血管系统，或者有异物进入心血管系统内部，凝血功能迅速启动，这是人体自我保护的生理反应。最典型的例子，当我们不小心划破了皮肤，只要不是大的血管损伤，即使我们不去处理他，也会很快就有血痂在局部形成，出血也就止住了。这就是凝血功能在保护我们，如果没有凝血功能，或者凝血功能有问题，就会出血不止，其后果是不堪设想的。人类进化到今天，凝血功能已经相当复杂，有细胞层面的，比如血小板；有蛋白质层面的，比如凝血因子，人体内有十几种凝血因子，他们之间构成错综复杂的网络；有基因层面的，比如某些遗传性疾病，血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已经成为一门重要的学问，一般普通人不需要知道得那么详细。

　　关于华法令抗凝

　　有时候为了达到一定的预防或治疗目的，我们希望减弱凝血功能，这时候就需要使用抗凝药物。抗凝治疗就是通过使用这类药物来影响人体凝血功能的。人工瓣膜置换术后，就相当于有异物（人工瓣膜）进入心血管系统内部，我们正常的凝血功能迅速启动，这样就很容易在人工瓣膜周围形成血栓。血栓在局部会影响人工瓣膜功能，甚至会造成人工瓣膜的瓣叶打不开，即卡瓣，这是非常危险的；人工血栓脱落了，会随着血流到全身各处去，造成重要的脏器栓塞，比如脑栓塞，这同样也是非常危险的。因此人工机械瓣膜置换术后，我们必须进行抗凝治疗。

　　现在临床上，对于人工机械瓣置换的患者一般都是使用华法令进行抗凝治疗，实践证明华法令抗凝治疗是有效的，也是安全的，但需要患者按照一定的要求密切监测抗凝的强度和精细。调整华法令的用量。

　　华法令是香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。你知道吗？华法令最初是作为老鼠药被开发出来的，其抗凝作用是在后来的很长一段时间才被人们发现的。

　　华法令在临床上使用是非常广泛的，不仅能够用于人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞并发症，还用于其他血栓栓塞性疾病的预防和治疗，比如用于下肢深静脉血栓的防治，用于预防房颤患者发生缺血性脑卒中，治疗血栓栓塞性脉管炎，预防肺动脉高压患者发生肺栓塞，减少外科大手术，比如人工关节置换术后血栓栓塞并发症等等。

　　华法令使用也非常简单，一般每日只需口服1次（最好固定时间服用，这样有利于血药浓度的稳定）

　　临床抗凝治疗必须掌握适度的原则，抗凝过度往往会引起出血，如果发生内脏出血，后果是十分严重的；抗凝不足则是无效抗凝，不能起到预防血栓栓塞并发症的作用。因此我们需要寻找到抗凝治疗的平衡点。

　　关于华法令抗凝的监测与管理

　　口服华法令抗凝治疗后主要通过检测凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（INR）和来反映抗凝的效果和调整剂量。PT是一个时间单位，一般用秒（s）来表示，正常人一般在11s-15s左右。由于所有仪器和检测试剂的不同，同一个人的PT结果有时候会出现偏差。为此，目前国际上均使用INR作为华法令抗凝监测的指标，INR是一个比值，故没有单位。它不受仪器和试剂的影响，全世界通用。

　　华法令的安全治疗窗是通过INR值的范围来体现的。不同人种间的INR安全范围是不同的，黑人和白人要显著高于黄种人。对于我们中国人，就目前标准的双叶机械瓣而言，华法令治疗的INR安全窗为2.0~3.0（对于生物瓣伴有房颤的患者也可以参考此标准）。

　　华法令与其他药物不同，它不是按照一个剂量终生服用，而需要阶段性的调整剂量。如果药效过高会有意外出血的风险，如果药效过低就起不到抗凝的作用。治疗必须达到“抗凝治疗平衡点”才能安全有效。这样就需要一定频率的检测PT和INR来调整华法令剂量。

　　那么我们以怎样的频率检测PT和INR呢？根据欧美国家的指南以及中国人体质特征，我们建议，INR的检测频率如下：

　　临床情况

　　INR检测频率

　　开始治疗至达到INR安全治疗窗内

　　1次/1-2天

　　此后4周内

　　2次/周

　　INR持续稳定

　　1次/2-4周

　　调整华法令INR剂量

　　需重新监测INR

　　如果遇到饮食结构变化，合并用药（尤其是中药），戒烟，手术等情况，或者INR出现意外较大波动

　　需重新监测INR

　　如果INR值低于安全治疗窗，一般每次增加原剂量的10-20%，或者1/8-1/4片，直到达到安全治疗窗。

　　如果您的INR能稳定控制在医生建议的范围内，意外出血发生的风险非常小。但您仍应该知道哪些是意外出血事件，以便及时提醒您复查INR。一些常见的出血包括：不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、解黑便或小便带血。最严重的情况时颅内出血，需要急诊治疗。

　　如果INR值超过安全治疗窗，则一般需要专业人员的指导。原则如下：

　　临床情况

　　INR检测频率

　　INR<5< span="">，并且无明显出血或出血风险

　　停药1次，并从下一次开始减量

　　5